Testosterona total, livre e biodisponível: qual a diferença, o papel da SHBG, como a livre é calculada e o que os valores significam

Testosterona total "dentro da faixa" e testosterona livre "abaixo" no mesmo laudo é uma das combinações que mais geram dúvida no consultório. O homem leu que a total é o exame principal, viu o número normal e não entende por que a livre veio baixa e se isso explica o cansaço, a queda de libido ou a força que não volta na academia.

A resposta passa por uma proteína pouco falada, a SHBG, e por um detalhe de laboratório: a testosterona livre pode ser calculada, medida por um método de referência ou "dosada" por um teste que as diretrizes mandam não usar. Dependendo do caminho, o mesmo sangue dá números diferentes.

Este artigo explica a diferença entre as três frações, o que faz a SHBG subir ou descer, por que a total normal com a livre baixa acontece, como a livre é calculada, quais são os cortes publicados (com a fonte e o método de cada um) e quando vale investigar.

Este artigo faz parte do guia de reposição hormonal masculina do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: Testosterona Depois dos 40.

Testosterona total, livre e biodisponível: qual a diferença?

A testosterona total é tudo o que circula no sangue, presa ou não a proteínas. A maior parte viaja ligada à SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), que segura o hormônio com força, e à albumina (a proteína mais abundante do sangue), que o segura frouxamente. Segundo a diretriz da Endocrine Society de 2018, só 2% a 4% da testosterona circula livre.

A testosterona livre é essa fração solta, a que entra nas células e age. A biodisponível soma a livre com a parte presa à albumina: a mesma diretriz explica que essa ligação é fraca o bastante para se desfazer nos capilares, e a parcela fica disponível para os tecidos. Quando o laudo traz "livre e biodisponível calculadas", as duas saem da mesma conta, e a biodisponível é sempre o número maior.

A total diz quanto hormônio existe; a livre diz quanto está de fato disponível. A distância entre as duas depende quase inteiramente da SHBG.

O que é a SHBG e por que ela muda a leitura do exame?

A SHBG é uma proteína do sangue, produzida sobretudo pelo fígado. Quanto mais SHBG, mais testosterona fica presa e menos sobra livre; quanto menos SHBG, mais hormônio solto para a mesma total. E a SHBG não é fixa: sobe e desce com a idade, o peso, a tireoide, o fígado e alguns medicamentos.

A SHBG não é fixa: sobe e desce com a idade, o peso, a tireoide, o fígado e alguns medicamentos. A lista de condições que a Endocrine Society e o posicionamento brasileiro de 2026 reúnem está no artigo sobre SHBG alta ou baixa.

É isso que faz a mesma testosterona total significar coisas diferentes em dois homens, e por isso a SHBG precisa estar no pedido sempre que a livre for calculada.

Testosterona total normal e livre baixa: por que acontece e o que significa?

Acontece quando a SHBG está alta: o hormônio existe, mas está preso. Com a idade, a total cai devagar enquanto a SHBG sobe, e a livre cai mais rápido. É o motivo de tantos laudos de homens acima dos 50 anos mostrarem a total "dentro da faixa" com a livre no limite ou abaixo dele, como descrevo em andropausa: sintomas e tratamento.

O Estudo Europeu do Envelhecimento Masculino (EMAS) testou se essa combinação tem significado clínico. Numa análise publicada no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, em 2016, com 3.334 homens de 40 a 79 anos, os 277 com total normal e livre calculada baixa eram mais velhos, tinham SHBG e LH (o hormônio da hipófise que comanda o testículo) mais altos, relatavam mais sintomas sexuais e físicos e tinham hemoglobina mais baixa do que os homens com as duas frações normais. Já os 96 com total baixa e livre normal eram mais jovens e mais obesos, tinham SHBG baixa e não apresentavam sinais de deficiência. A conclusão dos autores: a livre calculada deve ser avaliada em homens com sintomas sugestivos.

Em outras palavras, total normal com livre baixa não é erro de exame nem detalhe: no estudo, foi justamente o grupo com queixas. O inverso, total baixa com livre normal, é a situação típica do excesso de peso, em que a SHBG baixa derruba a total sem derrubar a livre. Os sinais que entram nessa conta estão em testosterona baixa no homem: 10 sinais.

Como a testosterona livre é medida: diálise, cálculo de Vermeulen e por que o teste direto não serve

Existem três caminhos, e só dois são confiáveis. O método de referência é a diálise de equilíbrio, em que o laboratório separa fisicamente a fração solta antes de medir: preciso, mas caro e pouco disponível. Por isso o posicionamento brasileiro de 2026 recomenda calcular a livre.

O cálculo mais usado vem de um trabalho publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, em 1999, por Vermeulen e colaboradores. A equação parte da testosterona total, da SHBG e da albumina e estima quanto hormônio fica solto, considerando a afinidade de cada proteína. Os autores compararam o cálculo com a diálise de equilíbrio em amostras com SHBG de muito baixa a muito alta e encontraram valores praticamente idênticos, com uma exceção: a gravidez, em que o estradiol ocupa parte da SHBG e o cálculo subestima a livre. É por isso que o laudo diz "testosterona livre calculada": o laboratório mediu total e SHBG e aplicou a fórmula. A livre calculada é a testosterona livre que as diretrizes pedem.

O terceiro caminho é o imunoensaio direto da livre, um teste com anticorpos que tenta medir a fração solta sem separá-la. No estudo de Vermeulen, esse teste devolveu apenas uma fração do valor real, e a fração mudava conforme a SHBG. A Endocrine Society orienta não usar imunoensaios diretos de testosterona livre, porque são imprecisos, e a diretriz europeia de urologia (EAU) diz que devem ser evitados. Se o seu laudo traz uma livre "dosada" sem mencionar cálculo nem diálise, vale perguntar ao laboratório o método.

Qual é o valor de referência da testosterona total e livre?

Não existe um número único, e a razão está no método. Um estudo publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, em 2017, por Travison e colaboradores, reuniu 9.054 homens de quatro coortes (grupos acompanhados ao longo do tempo) dos Estados Unidos e da Europa, mediu 100 de cada coorte no método de referência do CDC (espectrometria de massa, LC-MS/MS), usou essa calibração para harmonizar o restante e mostrou que boa parte da diferença entre os estudos vinha do aparelho. Em homens saudáveis e sem obesidade de 19 a 39 anos, 2,5% tinham total abaixo de 264 ng/dL, a mediana foi 531 e 97,5% ficavam abaixo de 916 ng/dL.

Os cortes da testosterona total, com a fonte de cada um

Os números abaixo aparecem em unidades diferentes porque vêm de métodos e documentos diferentes. Na prática, o que vale é comparar o resultado com a faixa do laboratório que fez o exame.

• Endocrine Society (2018): adota a faixa harmonizada de 264 a 916 ng/dL e trata 264 ng/dL como limite inferior, válido para dosagem calibrada ao método de referência.
• AUA, associação americana de urologia (2018): 300 ng/dL como corte razoável para apoiar o diagnóstico, sempre com duas dosagens no início da manhã, em dias diferentes.
• SBEM, SBU e ABEMSS (Brasil, 2026): total abaixo de 264 ng/dL apoia o diagnóstico; acima de 350 ng/dL costuma afastar; entre 264 e 350, ou com condição que altera a SHBG, a avaliação continua com a livre. O documento lembra que esses cortes vieram de homens jovens sem comorbidades medidos por LC-MS/MS, enquanto a maioria dos laboratórios usa imunoensaio.
• EAU, diretriz europeia de urologia (edição vigente): 12 nmol/L, cerca de 350 ng/dL, como limiar confiável para o diagnóstico, com repetição em pelo menos duas ocasiões.

E a testosterona livre?

Aqui a resposta é ainda menos universal. A Endocrine Society afirma que não existe faixa de referência harmonizada para a livre e que os valores podem variar bastante conforme o método de diálise ou o algoritmo de cálculo, o que explica dois laboratórios imprimirem faixas diferentes para o mesmo homem. Os cortes publicados têm origem específica: a EAU adota 220 pmol/L, cerca de 6,4 ng/dL; o posicionamento brasileiro recomenda 6,5 ng/dL para a livre calculada; e o EMAS, no New England Journal of Medicine, em 2010, com 3.369 homens de 40 a 79 anos, definiu a deficiência ligada à idade por pelo menos três sintomas sexuais com total abaixo de 11 nmol/L (cerca de 320 ng/dL) e livre calculada abaixo de 220 pmol/L (64 pg/mL). É praticamente o mesmo número em unidades diferentes (1 ng/dL equivale a 10 pg/mL), e todos se referem à livre calculada, nunca ao imunoensaio direto. Na prática, compare o seu número com a faixa do laboratório que fez o exame.

Quando investigar a testosterona livre?

As diretrizes concordam. A Endocrine Society recomenda obter a livre quando a total fica no limite inferior da faixa ou perto dele, ou quando existe condição que altera a SHBG. A EAU acrescenta que medir a SHBG e calcular a livre melhora a precisão do diagnóstico sobretudo em homens mais velhos com obesidade. E a análise do EMAS de 2016 sugere avaliar a livre em todo homem com sintomas sugestivos, já que a total sozinha deixou passar o grupo com queixas.

Isso vale aos 60 anos, com cansaço e queda de libido, e aos 30, com um laudo baixo sem explicação. No homem jovem, a investigação da causa vem antes de qualquer decisão, como detalho em testosterona baixa no homem jovem.

Na mulher, a conta é outra: as concentrações são muito menores, e o Consenso Global de 2019 classifica os testes diretos de total e de livre como altamente não confiáveis na faixa feminina. O que o exame pode dizer para elas está em testosterona na mulher.

Como é feita a avaliação no consultório

Na consulta, em Alto de Pinheiros, São Paulo, o laudo é lido junto com a história: sintomas (sono, energia, libido, ereção, humor, força, gordura abdominal), medicamentos em uso, peso, tireoide e fígado, porque é isso que explica a SHBG de cada pessoa. O exame físico olha o que o papel não mostra: distribuição de gordura, massa muscular, pelos, mamas e testículos.

A parte laboratorial segue as diretrizes: testosterona total colhida de manhã, entre 7 e 10 horas, em jejum, e repetida em outra manhã nas mesmas condições (o preparo está em exame hormonal precisa de jejum?), sempre com SHBG e albumina no pedido, para que a livre seja calculada. LH e FSH mostram se a origem está no testículo ou no comando da hipófise; hemograma, PSA e os demais exames estão em exames para reposição hormonal masculina. A bioimpedância estima gordura e músculo e ajuda a entender uma SHBG baixa ligada ao peso.

O diagnóstico de deficiência de testosterona exige sintomas compatíveis e duas dosagens matinais baixas. Uma livre baixa isolada, sem sintomas, não fecha diagnóstico; uma total normal com sintomas e livre baixa pede investigação. Confirmadas a deficiência e a causa, a decisão sobre reposição hormonal é médica e individual: considera idade, planos de ter filhos, hematócrito, próstata e o que pode ser tratado antes, como o excesso de peso e a tireoide fora do lugar.

Perguntas frequentes

Conclusão

Total, livre e biodisponível medem coisas diferentes, e quem separa uma da outra é a SHBG. Um laudo com total normal e livre baixa merece ser levado a sério, desde que a livre tenha sido calculada ou medida por diálise. Os cortes existem, mas cada um tem população, método e unidade próprios, e são lidos contra a faixa do laboratório.

Quem fecha o diagnóstico é a combinação de sintomas com duas dosagens matinais e a investigação da causa. Com isso na mesa, a conversa sobre reposição hormonal, quando cabe, acontece com base e sem pressa.