SHBG alta ou baixa: o que significa no exame do homem e da mulher, as causas e quando pedir

Poucas linhas do exame hormonal mudam com tanta coisa ao mesmo tempo: a idade, o peso, a tireoide, o fígado, o cigarro, a pílula e a reposição de estrogênio por via oral. A SHBG costuma aparecer no pedido como coadjuvante da testosterona, e por isso o resultado fora da faixa pega muita gente de surpresa.

Neste artigo, explico o que a SHBG é, o que significa quando ela vem alta ou baixa no homem e na mulher, quais causas aparecem nas diretrizes e nos estudos, como ela muda a leitura da testosterona livre, se dá para "baixar" ou "aumentar" o valor e quando vale pedir o exame.

Este artigo faz parte do guia de reposição hormonal masculina do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: Testosterona Depois dos 40.

O que é a SHBG e o que o exame mede?

A SHBG (sigla em inglês de globulina ligadora de hormônios sexuais) é uma proteína produzida pelo fígado que transporta no sangue os andrógenos, como a testosterona, e os estrogênios, como o estradiol. Uma revisão publicada no Journal of Endocrinology, em 2016, descreve a SHBG e a proteína que carrega o cortisol como "porteiras" da ação dos hormônios: elas seguram o hormônio com força e decidem quanto chega solto aos tecidos. A albumina, a proteína mais abundante do sangue, também carrega esses hormônios, mas com ligação fraca.

O exame mede a concentração da SHBG, em geral em nanomol por litro (nmol/L). Sozinho, ele diz pouco; o valor serve para entender a testosterona e o estradiol que aparecem no mesmo laudo. Quanto mais SHBG, menos hormônio livre para a mesma quantidade total, e o inverso.

A produção da SHBG no fígado depende de um regulador chamado HNF-4 alfa. Hormônio da tireoide e estrogênio aumentam a produção; gordura acumulada no fígado e inflamação reduzem. É por isso que a SHBG funciona quase como um termômetro de vários sistemas ao mesmo tempo.

SHBG alta: o que significa e quais são as causas?

SHBG alta significa que uma parte maior dos hormônios sexuais está presa. Num homem, a testosterona total pode parecer normal enquanto a livre, a que age nos tecidos, está baixa. A diretriz de 2018 da Endocrine Society, sociedade americana de endocrinologia, reúne numa tabela as condições ligadas à SHBG alta, e o posicionamento brasileiro de 2026, da SBEM, da SBU e da ABEMSS, repete a lista:

• Envelhecimento: no Massachusetts Male Aging Study, publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, em 2002, com 1.709 homens de 40 a 70 anos, a SHBG foi 1,6% mais alta a cada ano de idade, enquanto a testosterona livre caía mais depressa que a total.
• Tireoide acelerada (hipertireoidismo): o hormônio da tireoide estimula o fígado a produzir SHBG.
• Doenças do fígado: cirrose e hepatite aparecem entre as causas de SHBG alta.
• Estrogênio: pílula anticoncepcional e estrogênio tomado por via oral sobem a SHBG; na gravidez, a revisão de 2016 descreve aumentos de cinco a dez vezes.
• Outras causas da tabela: infecção pelo HIV, alguns anticonvulsivantes (remédios para epilepsia) e variações no gene da SHBG.

Dois fatores do dia a dia também entram. No Estudo Europeu do Envelhecimento Masculino (EMAS), publicado em 2008, com 3.200 homens de 40 a 79 anos, os fumantes tinham SHBG cerca de 6 nmol/L mais alta que os não fumantes, com testosterona total maior e livre igual. E o baixo peso pesa: um estudo pequeno, publicado no American Journal of Clinical Nutrition, em 2002, com 29 adolescentes com anorexia nervosa, encontrou SHBG mais alta que nas meninas da mesma idade, com queda significativa depois de 30 dias de realimentação.

SHBG alta em mulher

Na mulher, a causa mais comum é o estrogênio. Num ensaio publicado na revista Menopause, em 2007, com 25 mulheres na pós-menopausa que usaram as duas vias em sequência, o estrogênio oral elevou a SHBG em média 132% e derrubou a testosterona livre em 33%; o estradiol transdérmico (em gel ou adesivo, absorvido pela pele) mexeu 12% na SHBG e praticamente nada na livre. A pílula combinada faz o mesmo movimento, como detalho em testosterona na mulher. Mulheres magras, com tireoide acelerada ou com doença do fígado também tendem a ter SHBG mais alta.

SHBG baixa: o que significa e quais são as causas?

SHBG baixa significa mais hormônio solto para a mesma quantidade total. A tabela da Endocrine Society lista como causas a obesidade, o diabetes, a tireoide lenta (hipotireoidismo), a acromegalia (excesso de hormônio do crescimento), a síndrome nefrótica (perda de proteína pela urina) e o uso de corticoides, de alguns progestagênios (hormônios sintéticos parecidos com a progesterona) e de esteroides androgênicos, como os anabolizantes.

O elo mais estudado é o metabolismo. Uma revisão publicada na revista Trends in Endocrinology and Metabolism, em 2015, mostra que a gordura no fígado, mais do que o índice de massa corporal, é forte determinante da SHBG, e que a inflamação ligada à obesidade reduz a produção da proteína. Em laboratório, um estudo de 2007 no Journal of Clinical Investigation mostrou que glicose e frutose em excesso estimulam o fígado a fabricar gordura e, por esse caminho, desligam a produção de SHBG. A relação entre insulina e gordura no fígado está em gordura no fígado.

Por isso a SHBG baixa é tratada como marcador de risco metabólico. Num estudo publicado no New England Journal of Medicine, em 2009, com 359 mulheres na pós-menopausa que desenvolveram diabetes tipo 2 e 359 que não desenvolveram, as que tinham SHBG mais alta tiveram risco bem menor, achado repetido num grupo de 340 homens. A investigação da resistência à insulina, com o índice que mais aparece no laudo, está em HOMA-IR: o que é e valores.

SHBG baixa em mulher e a SOP

Na mulher, a SHBG baixa deixa mais testosterona livre circulando, e isso conversa com acne, excesso de pelos e ciclos irregulares. Uma meta-análise (estudo que reúne vários trabalhos) publicada em 2018, com 62 estudos, encontrou SHBG significativamente mais baixa em mulheres com SOP do que nas sem a síndrome. Na tireoide lenta, a SHBG também desce, e a investigação do TSH está em TSH alto e hipotireoidismo subclínico.

Como a SHBG muda a leitura da testosterona livre?

A testosterona livre confiável é calculada a partir de três números do laudo: testosterona total, SHBG e albumina. A conta mais usada, de Vermeulen, estima quanto hormônio fica solto considerando a força com que cada proteína o segura. É por isso que a albumina aparece no pedido de quem vai calcular a testosterona livre, e por isso a "livre calculada" é a forma que as diretrizes recomendam, como explico com os cortes e o método em testosterona total e livre: diferença, SHBG e valores.

Na prática, a SHBG explica os dois desencontros mais comuns. Com SHBG alta, a total vem normal e a livre baixa, situação frequente em homens mais velhos. Com SHBG baixa, a total vem baixa e a livre normal, situação típica do excesso de peso. Ler a total sem a SHBG nesses casos leva a conclusões opostas às que o corpo está mostrando.

Dá para baixar ou aumentar a SHBG?

A SHBG aparece nas diretrizes como peça de leitura da testosterona, não como alvo de tratamento. O que muda o valor é cuidar da causa, e os estudos mostram o caminho em cada direção:

• SHBG baixa ligada ao peso: numa análise do Diabetes Prevention Program, ensaio americano com pessoas com sobrepeso e glicose acima do normal, o programa de estilo de vida moveu a SHBG para cima em relação ao placebo e à metformina (subiu mais ou caiu menos, conforme o grupo), e os autores atribuíram a mudança principalmente à perda de gordura. Numa meta-análise de 2017 com pacientes com obesidade grave, a SHBG subiu depois da cirurgia bariátrica, em homens e em mulheres.
• SHBG alta ligada ao baixo peso: no estudo da anorexia, a realimentação reduziu a SHBG em 30 dias.
• Tireoide: quando a SHBG está fora da faixa por hipertireoidismo ou hipotireoidismo, a tireoide é tratada primeiro, e a SHBG é lida de novo depois.
• Remédios e hormônios: pílula, estrogênio oral, anticonvulsivantes, corticoides e anabolizantes mudam o valor. Qualquer troca de remédio ou de via de administração é decisão médica, pesada com o motivo pelo qual ele foi prescrito.

Nas doenças do fígado, a SHBG alta é consequência da doença, e o foco é a investigação do fígado. Em todos os casos, o que se busca é entender o hormônio livre e a causa por trás dele.

Qual é o valor de referência da SHBG e quando pedir o exame?

Não existe um valor normal único. A faixa muda com o sexo, com a idade, com a gravidez e com o método do laboratório. O laudo traz a faixa do próprio laboratório, e é com ela que o resultado se compara. Para acompanhar ao longo do tempo, o ideal é repetir no mesmo laboratório.

A SHBG não é exame de rotina para todo mundo. As indicações mais claras nas diretrizes são:

• No homem: a Endocrine Society recomenda obter a testosterona livre quando a total fica perto do limite inferior ou quando existe condição que altera a SHBG, como obesidade, diabetes, envelhecimento, tireoide ou fígado alterados. Para calcular a livre, a SHBG precisa estar no pedido.
• Na mulher: a diretriz internacional de SOP de 2023 orienta usar a testosterona total e a livre na investigação do excesso de andrógenos, com a livre por cálculo, diálise ou precipitação. A mesma diretriz avisa que a pílula combinada atrapalha essa leitura, porque sobe a SHBG, e que, quando a dosagem é indispensável, a pílula é suspensa por pelo menos 3 meses, com outro método contraceptivo.

Como é feita a avaliação no consultório

Na consulta, em Alto de Pinheiros, São Paulo, a SHBG é lida dentro da história: idade, peso e onde a gordura se acumula, cigarro, álcool, remédios em uso, pílula ou reposição de estrogênio, sinais de tireoide e de fígado. No homem, a conversa passa por sono, energia, libido, ereção e força; na mulher, por ciclo, pele, pelos e fase da vida.

Os exames entram em conjunto: testosterona total colhida de manhã e repetida, SHBG e albumina para o cálculo da livre, estradiol quando faz sentido, TSH e T4 livre, enzimas do fígado, glicemia, insulina e hemoglobina glicada. A bioimpedância estima gordura e músculo e ajuda a entender uma SHBG baixa ligada à composição do corpo. O caminho completo do homem com testosterona baixa está no guia de reposição hormonal masculina.

Com a causa identificada, o plano trata o que está por trás do número, seja o peso, a tireoide ou um remédio, e a decisão sobre reposição hormonal, quando cabe, é médica e individual, com acompanhamento e novos exames no mesmo laboratório.

Perguntas frequentes

Conclusão

A SHBG é a proteína que decide quanto da testosterona e do estradiol circula livre. Alta, aponta para idade, tireoide acelerada, fígado, estrogênio oral, cigarro ou baixo peso; baixa, para resistência à insulina, gordura no fígado, obesidade, SOP, tireoide lenta ou uso de andrógenos.

O valor não tem um normal universal e não se corrige por si: ele ajuda a calcular a testosterona livre e a encontrar a causa, e é tratando a causa que o número se move.