Hematócrito alto na reposição de testosterona: por que acontece, quais valores pedem atenção e o que fazer

Na reposição de testosterona, o hemograma entra na rotina desde os primeiros meses. Quando o hematócrito vem acima da referência, as perguntas chegam juntas: a testosterona engrossa o sangue? É hora de parar o tratamento?

O número tem regra. As diretrizes dizem a partir de que valor não se começa, a partir de que valor se pausa e o que se faz no meio do caminho. E o hematócrito não sobe só por causa do hormônio: sono, cigarro e altitude também entram na conta.

Aqui explico por que a testosterona mexe no hematócrito, quais valores pedem atenção, o que muda entre gel, injeção e implante, e o que fazer quando o exame vem alto.

Este artigo faz parte do guia de reposição hormonal masculina do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: Testosterona Depois dos 40.

Testosterona engrossa o sangue? O que é o hematócrito e por que ele sobe

O hematócrito é a porcentagem do volume do sangue ocupada pelos glóbulos vermelhos, as células que levam oxigênio. Quando ele sobe muito, o sangue fica mais concentrado, e é isso que muita gente chama de "sangue grosso".

A testosterona estimula a produção de glóbulos vermelhos. Um estudo publicado na revista Journals of Gerontology em 2014, com homens de 65 anos ou mais que usaram testosterona em gel por seis meses, mostrou parte do mecanismo: subiu a eritropoetina (o hormônio que comanda a produção de glóbulos vermelhos), caiu a hepcidina (o hormônio que controla o ferro) e o corpo passou a usar mais ferro para fabricar sangue. Nesse grupo, a hemoglobina subiu cerca de 7% e o hematócrito cerca de 10% em relação ao início.

O efeito depende da quantidade de hormônio e da idade. Um estudo publicado no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism em 2008, com 61 homens jovens e 60 homens de 60 a 75 anos, observou que o hematócrito subiu mais quanto maior a quantidade de testosterona recebida, e subiu mais nos mais velhos. A diretriz da Endocrine Society registra que o aumento de glóbulos vermelhos é o efeito adverso mais frequente nos ensaios clínicos com testosterona. A diretriz da Associação Americana de Urologia (AUA) acrescenta que a hemoglobina e o hematócrito costumam subir nos primeiros seis meses e depois tendem a se estabilizar.

Os nomes variam. Eritrocitose (excesso de glóbulos vermelhos) e policitemia secundária (quando esse excesso tem uma causa externa, como o hormônio) aparecem como sinônimos nos textos sobre reposição. E cada documento usa o seu corte: a Endocrine Society fala em eritrocitose acima de 54%, e a AUA usa dois números: espera antes de iniciar com hematócrito acima de 50% e intervenção a partir de 54% durante o tratamento. Para o paciente, o que importa é o número que a diretriz usa para decidir.

Qual valor de hematócrito pede atenção na reposição de testosterona?

A diretriz da Endocrine Society, de 2018, trabalha com dois números. Antes de começar, hematócrito acima de 48% (50% para quem vive em altitude elevada) está na lista de situações de risco moderado a alto em que a reposição não é recomendada. O motivo, segundo a própria diretriz: quem já parte de um valor alto tem mais chance de passar de 54% com o tratamento.

Durante a reposição, a diretriz manda medir o hematócrito antes de começar, de 3 a 6 meses depois e então uma vez por ano. Se ele passar de 54%, a orientação é suspender a testosterona até o valor cair a um nível seguro, investigar falta de oxigênio e apneia do sono e retomar com dose menor.

A diretriz da AUA, de 2018 e com validade confirmada em 2024, segue a mesma linha por outro caminho: com hematócrito acima de 50% antes do tratamento, recomenda considerar esperar até que a causa seja explicada; durante o tratamento, considera que a partir de 54% é preciso intervir.

Por que tanto cuidado? A Endocrine Society reconhece que não se sabe a partir de qual hematócrito o risco de AVC ou de eventos cardiovasculares aumenta, e registra que eventos por obstrução de vasos no cérebro, como o AVC, foram muito raros nos ensaios clínicos entre os homens que tiveram eritrocitose. Um dado mais direto vem de um estudo publicado no Journal of Urology em 2022, numa grande base de dados de várias instituições: 5.842 homens em reposição que chegaram a hematócrito igual ou acima de 52% foram comparados com 5.842 que mantiveram o hematócrito normal. No primeiro ano, eventos cardiovasculares maiores ou trombose venosa ocorreram em 5,15% do primeiro grupo e em 3,87% do segundo. No mesmo estudo, homens com testosterona baixa tratados sem desenvolver hematócrito alto não tiveram aumento desse risco em relação aos que não foram tratados.

Os cortes de 48% e 54% não se contradizem: o primeiro serve para decidir se a reposição começa, o segundo para decidir se ela pausa. A relação entre hormônio, hematócrito e coágulo está detalhada no artigo sobre implante hormonal e trombose.

Hematócrito alto na reposição: o que fazer?

A primeira regra é não suspender nem mudar o tratamento por conta própria. O hematócrito alto pede leitura do conjunto, e as diretrizes descrevem um caminho em etapas:

1. Procurar outras causas. A Endocrine Society manda investigar falta de oxigênio e apneia do sono. Entre as causas de policitemia, a AUA lista também o cigarro, a altitude e a policitemia vera (uma doença da medula óssea que produz glóbulos vermelhos em excesso).
2. Ajustar o tratamento. Quando a causa não é óbvia de início, a investigação segue com a testosterona medida durante o tratamento e os exames complementares, e a decisão cabe ao médico que acompanha o caso.
3. Pausar. Pela Endocrine Society, acima de 54% a reposição é suspensa até o hematócrito voltar ao normal e depois retomada com dose menor.
4. Sangria terapêutica. A retirada controlada de sangue, chamada flebotomia ou sangria terapêutica, é descrita pela Endocrine Society como eficaz para baixar o hematócrito causado pela reposição. A AUA recomenda encaminhar ao hematologista, para avaliação e eventual sangria, o homem com hematócrito alto e testosterona normal ou baixa durante o tratamento.

No implante, que não se retira com facilidade, a pausa acontece de outro jeito: a próxima aplicação espera o hematócrito voltar ao normal, e o ciclo seguinte é revisto. A sangria terapêutica é um procedimento médico, com protocolo próprio no serviço de hemoterapia, como prevê a norma brasileira. Ela não se confunde com a doação voluntária de sangue, que tem triagem própria; as regras para quem usa hormônio estão em dúvidas práticas sobre implante hormonal.

Gel, injeção ou implante: a via muda o hematócrito?

Muda, e a injeção é a que mais pesa. A AUA registra que, nos ensaios, a testosterona injetável se associou aos maiores aumentos de hemoglobina e hematócrito, provavelmente pelos níveis altos, às vezes acima do normal, dos primeiros dias depois da aplicação. A Endocrine Society, na tabela de formulações, lista como vantagem do gel causar menos eritrocitose que a injeção.

Um estudo retrospectivo publicado na Sexual Medicine em 2015, com 178 homens acompanhados por até três anos, encontrou hematócrito acima de 50% em 66,7% dos que usavam injeção, em 35,1% dos que usavam implante (pellets) e em 12,8% dos que usavam gel. Há uma ressalva importante: o grupo da injeção era mais jovem, com média de cerca de 42 anos contra cerca de 54 nos outros dois, e já começou o estudo com hematócrito mais alto. Por isso os números indicam uma tendência e não valem como regra fixa para cada via.

A própria AUA lembra que, com os dados disponíveis, não dá para cravar a frequência de policitemia de cada via em comparação com as outras. Na prática, a escolha pesa o hematócrito de partida, a rotina e a preferência de cada homem; o passo a passo dessa decisão está em pellet, gel ou injeção de testosterona.

Apneia do sono, cigarro e altitude: por que pesam no hematócrito

A falta de oxigênio é um estímulo para produzir glóbulos vermelhos. Por isso a AUA lista a apneia obstrutiva do sono, o cigarro, a doença pulmonar obstrutiva crônica e a vida em altitude elevada entre as causas de policitemia secundária, ao lado da própria testosterona.

Na reposição, essas condições entram em dois momentos. Antes de começar, a Endocrine Society não recomenda iniciar testosterona em quem tem apneia grave sem tratamento e, para quem vive em altitude elevada, usa 50% em vez de 48% como limite. Durante o tratamento, se o hematócrito passa de 54%, investigar apneia e falta de oxigênio faz parte da conduta. A AUA pondera que ainda não está claro se doenças que reduzem o oxigênio, como a apneia, aumentam o risco de policitemia causado pela testosterona; mesmo assim, elas entram na investigação porque elevam o hematócrito por conta própria. A relação entre hormônio e sono está em testosterona, sono e apneia.

Sobre o cigarro, uma revisão publicada na Sexual Medicine Reviews em 2018 coloca os fumantes, ao lado de homens com diabetes tipo 2 e com obesidade, entre os grupos em que a injeção de testosterona só deve ser considerada depois de uma conversa sobre o risco de alteração no sangue.

Como é feita a avaliação do hematócrito antes e durante a reposição

Na minha prática clínica, o hematócrito começa a ser avaliado na conversa. Pergunto sobre ronco, pausas na respiração durante o sono e sonolência de dia, cigarro, doença pulmonar, lugares onde a pessoa morou e exames de sangue antigos que mostrem a tendência. Histórico pessoal ou familiar de trombose também entra, porque muda o cuidado.

Depois vêm o exame físico e os exames. O hemograma com hematócrito é feito antes de qualquer reposição, junto com testosterona, PSA (exame de sangue da próstata) e painel metabólico, e a bioimpedância completa a leitura do corpo. Se o hematócrito já vem acima do limite, a causa é investigada antes da decisão, como pedem as diretrizes. A lista completa está em exames para reposição hormonal masculina.

A escolha da via leva em conta esse ponto de partida: quem começa com hematócrito mais alto pede uma via que eleve menos o hematócrito e, como recomenda a Endocrine Society, um acompanhamento mais próximo. Durante o tratamento, sigo o calendário da Endocrine Society, com hemograma de 3 a 6 meses após o início e depois uma vez por ano, e antecipo o exame quando há motivo. No consultório em Alto de Pinheiros, em São Paulo, esse acompanhamento começa na primeira consulta.

Perguntas frequentes

Conclusão

A testosterona sobe o hematócrito por um mecanismo conhecido, e as diretrizes dizem o que fazer com isso: não começar acima de 48%, medir em datas marcadas, agir a partir de 54% e procurar outras causas, como apneia, cigarro e altitude. A via pesa, com a injeção à frente, e o ajuste vai da dose à pausa e, quando indicado, à sangria terapêutica.

Hematócrito alto tem conduta prevista na diretriz, inclusive a retomada com dose menor quando o valor normaliza. O que faz a diferença é ler o exame no contexto e acompanhar a tendência.