Quem não pode fazer reposição hormonal: as contraindicações na mulher e no homem, e o que é só cuidado

Na primeira conversa sobre reposição hormonal, a mesa costuma ter os exames recentes, a lista de remédios em uso e uma preocupação específica: a trombose de alguém da família, o câncer de mama da mãe, a pressão que anda alta, o PSA que subiu um pouco no último exame. Por trás de tudo está a mesma pergunta: posso fazer? A reposição hormonal tem benefício comprovado para quem tem indicação, mas não é para todo mundo.

A boa notícia é que a lista é conhecida e está escrita nas diretrizes das sociedades médicas. O problema é que ela circula pela internet misturada com mitos.

Aqui eu separo contraindicação de situação de cuidado, na mulher e no homem, e mostro como a avaliação identifica cada caso.

Este artigo faz parte do guia Reposição hormonal do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: A Verdade Sobre a Reposição Hormonal.

Por que conhecer as contraindicações é o que torna a reposição segura

A reposição hormonal continua sendo o tratamento mais eficaz para os fogachos e para a síndrome geniturinária da menopausa, e ainda previne perda óssea e fraturas. Essa é a posição da The Menopause Society (antiga North American Menopause Society) na declaração de 2022. Para mulheres com menos de 60 anos ou com até 10 anos de menopausa e sem contraindicações, a relação entre benefício e risco é favorável.

Repare na condição: sem contraindicações. Essa condição define quem pode começar. No homem, a diretriz da Endocrine Society de 2018 sobre testosterona traz a sua própria lista. Conhecer essas listas não é motivo para ter medo do tratamento: é o que permite indicá-lo com segurança.

Quem não pode fazer reposição hormonal feminina?

Cruzando a declaração da The Menopause Society de 2022, a diretriz da Endocrine Society de 2015 sobre os sintomas da menopausa e a Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa de 2024 (assinada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, pela FEBRASGO e pela SOBRAC), estas são as situações em que a reposição hormonal sistêmica não deve ser feita:

• Câncer de mama atual, suspeito ou já tratado, e lesões precursoras do câncer de mama.
• Outros cânceres sensíveis ao estrogênio, como o câncer de endométrio.
• Sangramento vaginal sem causa investigada. Ele precisa ser esclarecido antes de qualquer hormônio.
• Trombose venosa ou embolia pulmonar, atual ou no passado, e alterações hereditárias da coagulação (trombofilias) conhecidas.
• Infarto, doença coronariana ou AVC já ocorridos.
• Doença do fígado, em especial a doença ativa ou descompensada.
• Gravidez confirmada ou suspeita.

Na trombose, a causa do evento e a via do hormônio pesam na decisão: a Endocrine Society e a diretriz brasileira admitem a via transdérmica em parte dos casos, conforme o que provocou o evento. Esse ponto é aprofundado no artigo sobre implante hormonal e trombose.

Contraindicação absoluta e relativa: qual a diferença na prática?

Fala-se muito em contraindicação absoluta (não pode) e relativa (pode, com cuidado), mas nem as diretrizes usam sempre esses nomes. A Endocrine Society registra que não existe uma lista consensual de contraindicações absolutas e relativas entre as sociedades médicas, e prefere separar dois grupos: as condições em que o estrogênio, em geral, não deve ser usado (as da lista acima) e as condições que pedem cautela.

No grupo da cautela, a diretriz de 2015 coloca:

• doença da vesícula biliar e triglicérides muito altos, quando o estrogênio é por via oral;
• enxaqueca com aura, também na via oral;
• diabetes;
• hipoparatireoidismo, pelo risco de queda do cálcio;
• meningioma benigno (tumor benigno da membrana que envolve o cérebro);
• risco intermediário ou alto de câncer de mama;
• alto risco de doença cardíaca.

Cautela significa avaliar e escolher melhor, e não desistir de antemão. O estrogênio transdérmico (gel ou adesivo), por não passar primeiro pelo fígado, pode ser preferível em quem tem hipertensão, triglicérides altos, obesidade, síndrome metabólica, diabetes ou história de doença da vesícula. A diretriz brasileira de 2024 faz recomendação semelhante para obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica.

Pressão alta, diabetes e lúpus

Pressão alta controlada não impede a reposição; o que contraindica o início é a pressão descontrolada, em 180/110 mmHg ou mais, pelo risco de AVC (detalhes nas perguntas frequentes; como medir e acompanhar a pressão nessa fase está no artigo sobre pressão alta na menopausa). Sobre o diabetes, a The Menopause Society afirma que a reposição não é contraindicada em mulheres saudáveis com diabetes tipo 2 e pode até ajudar no controle da glicose. No lúpus, o cuidado recai sobre os casos com alto risco de trombose, que a diretriz brasileira coloca entre as contraindicações, com evidência considerada fraca.

Histórico familiar de câncer de mama

Ter mãe ou irmã com câncer de mama não é o mesmo que ter tido a doença. A The Menopause Society aponta que dados observacionais não mostram aumento adicional do risco relativo com a reposição em mulheres com histórico familiar. Há, porém, uma ressalva: quanto maior o risco de base, maior o número absoluto de casos. Por isso a Endocrine Society sugere priorizar opções não hormonais para os fogachos em mulheres de risco intermediário ou alto. O risco de câncer de mama é calculado antes, e não presumido.

Quem não pode fazer reposição de testosterona?

A diretriz da Endocrine Society de 2018 recomenda não iniciar testosterona no homem que:

• planeja ter filhos em breve;
• tem câncer de próstata ou câncer de mama;
• tem nódulo ou endurecimento na próstata ao toque, ainda sem avaliação urológica;
• tem PSA acima de 4 ng/mL, ou acima de 3 ng/mL quando o risco de câncer de próstata é alto, sem investigação urológica;
• já tem o hematócrito elevado;
• tem apneia obstrutiva do sono grave e sem tratamento;
• tem sintomas urinários graves ligados ao aumento benigno da próstata;
• tem insuficiência cardíaca descompensada;
• teve infarto ou AVC nos últimos 6 meses;
• tem trombofilia.

Na tabela que acompanha a recomendação, há dois níveis. O câncer de próstata metastático e o câncer de mama ficam no grupo de risco muito alto de desfechos graves. Os demais itens, como hematócrito acima de 48% (50% para quem vive em altitude), nódulo ou PSA ainda não investigados e o desejo de ter filhos em breve, ficam no grupo de risco moderado a alto.

A lógica é direta. A testosterona vinda de fora reduz a produção de espermatozoides e a fertilidade. Ela também aumenta a hemoglobina e o hematócrito, e quem já começa com o hematócrito alto tem mais chance de o sangue ficar espesso demais. A piora da apneia do sono aparece na diretriz como possível efeito, ainda que com evidência fraca, e por isso a apneia grave é tratada antes.

E o coração? O estudo TRAVERSE, publicado no New England Journal of Medicine em 2023, acompanhou 5.246 homens de 45 a 80 anos com doença cardiovascular ou alto risco cardiovascular. Eventos cardíacos graves ocorreram em 7,0% do grupo da testosterona e em 7,3% do grupo placebo, e a testosterona não foi inferior ao placebo nesse desfecho. O mesmo estudo registrou mais fibrilação atrial, lesão renal aguda e embolia pulmonar no grupo tratado. Doença cardíaca estável não aparece como proibição automática na diretriz, mas exige avaliação cuidadosa. Veja mais sobre riscos e segurança da reposição de testosterona.

Reposição hormonal causa câncer?

A resposta curta: na mulher, o risco existe, mas é pequeno e depende do tipo de tratamento. A The Menopause Society estima menos de um caso adicional de câncer de mama por 1.000 mulheres por ano de uso, um risco comparável ao de duas bebidas alcoólicas por dia, da obesidade ou da baixa atividade física. No estudo WHI, as mulheres que usaram estrogênio isolado tiveram menor mortalidade por câncer de mama do que as do grupo placebo, diferença que persistia após uma mediana de 20 anos de seguimento. A história completa está no artigo terapia hormonal na menopausa é segura?

No homem, o câncer de próstata e o câncer de mama estão na lista porque são tumores sensíveis a hormônio: segundo a Endocrine Society, a testosterona pode estimular o crescimento do câncer de próstata metastático e do câncer de mama. A ideia de que a reposição cria câncer de próstata em quem não tem é outra discussão, explicada em testosterona e próstata: o mito do câncer. Para quem já tratou um câncer de próstata localizado, a diretriz reconhece que alguns médicos avaliam caso a caso, mas afirma que faltam ensaios clínicos para uma recomendação geral.

E quem já teve câncer de mama? Para a The Menopause Society, a reposição sistêmica em geral não é aconselhada nessas mulheres, mas pode ser considerada em fogachos graves que não respondem às opções não hormonais, sempre em decisão compartilhada com o oncologista. No ressecamento vaginal persistente, o estrogênio vaginal em baixa quantidade pode ser considerado com o oncologista, com mais cautela em quem usa inibidor de aromatase (remédio que bloqueia o estrogênio, usado após câncer de mama).

Quem tem contraindicação fica sem tratamento?

Não. A diretriz brasileira de 2024 recomenda terapias não hormonais com eficácia comprovada para os fogachos em mulheres com contraindicação ou que não desejam usar hormônio, e a Endocrine Society dedica um capítulo a essas opções.

Na minha prática clínica, corrigir sono, peso, alimentação e resistência à insulina faz parte do plano de qualquer paciente, com ou sem hormônio.

Como a avaliação identifica cada caso

Cada item dessas listas tem o seu momento de aparecer: alguns surgem na conversa, outros no exame físico, outros nos exames de laboratório e de imagem. No meu consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo, a avaliação segue esta ordem:

• Anamnese detalhada. É a conversa que identifica a maior parte das contraindicações: câncer, trombose, infarto ou AVC, enxaqueca com aura, fígado e vesícula, sangramentos, histórico familiar, ronco com sonolência, sintomas urinários e planos de ter filhos.
• Exame físico. Pressão arterial, peso, mamas e, no homem, avaliação da próstata.
• Exames de base. Na mulher, a diretriz brasileira recomenda mamografia feita há menos de 12 meses antes de prescrever, além de colesterol, triglicérides e glicemia de jejum para ajudar a escolher a via. No homem, a Endocrine Society orienta medir testosterona e hematócrito e avaliar o risco de câncer de próstata, com PSA e toque retal no início e entre 3 e 12 meses depois para quem opta por esse acompanhamento.
• Cálculo de risco. Risco cardiovascular e, na mulher, risco de câncer de mama, que a Endocrine Society recomenda avaliar antes para decidir a favor ou contra a reposição e para escolher tipo e via.
• Composição corporal. A bioimpedância mostra massa muscular e gordura e completa o retrato metabólico.
• Investigação do que estiver em aberto. Sangramento sem explicação, PSA alterado, ronco com sonolência: primeiro se esclarece, depois se decide.

Depois do início, a The Menopause Society recomenda reavaliar periodicamente os benefícios e os riscos de continuar, e a Endocrine Society orienta decidir formulação e via em conjunto com a paciente. O caminho completo está no guia de reposição hormonal.

Perguntas frequentes

Conclusão

Quem não pode fazer reposição hormonal é um grupo bem definido, descrito nas diretrizes da mulher e do homem. Fora dele, a maior parte das condições pede cuidado na escolha do tipo e da via, e não proibição.

O que importa é se a reposição é adequada para você. Essa resposta vem da avaliação, e não de uma lista lida na internet, inclusive esta.