Reposição de testosterona e fertilidade: por que os espermatozoides caem, se a fertilidade volta e o que avaliar quando há planos de ter filhos

Existe uma combinação que aparece com frequência no consultório: o homem entre os 30 e os 45 anos, com cansaço, libido em queda e um exame de testosterona no limite, que leu que a reposição resolve e que, ao mesmo tempo, pensa em ter filhos nos próximos anos. Na cabeça dele, faz sentido: se a testosterona é o hormônio masculino, repor deveria ajudar também na fertilidade.

Na prática, acontece o contrário. A testosterona que vem de fora reduz a produção de espermatozoides, e esse é um dos efeitos mais bem documentados da reposição. Isso não deixa sem opção quem quer ser pai, nem tira a chance de quem já usa. Significa que a ordem das decisões importa.

Neste artigo eu explico por que isso acontece, o que as diretrizes recomendam, o que os estudos mostram sobre a volta da fertilidade e quais caminhos a avaliação considera para tratar a testosterona baixa sem fechar a porta da paternidade.

Este artigo faz parte do guia de reposição hormonal masculina do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: Testosterona Depois dos 40.

Por que a reposição de testosterona diminui os espermatozoides?

A produção de espermatozoides depende de dois sinais que o cérebro manda aos testículos: o LH e o FSH, hormônios produzidos pela hipófise, uma glândula na base do cérebro. O LH faz o testículo fabricar a própria testosterona, usada ali mesmo na formação dos espermatozoides. O FSH estimula as células que sustentam essa formação.

O cérebro funciona como um termostato. Quando percebe testosterona suficiente no sangue, ele reduz o LH e o FSH. Na reposição, a testosterona chega de fora, o cérebro entende que não precisa mais estimular os testículos, e eles diminuem a produção, tanto da testosterona própria quanto dos espermatozoides. A Associação Americana de Urologia (AUA) descreve esse mecanismo na diretriz de deficiência de testosterona, e a diretriz da Endocrine Society de 2018 coloca a redução da produção de espermatozoides e da fertilidade entre os efeitos com associação comprovada ao uso de testosterona.

A força desse efeito ficou clara nos estudos que testaram a testosterona como anticoncepcional masculino. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicado na revista The Lancet em 1990, com 271 homens saudáveis e férteis que receberam testosterona injetável toda semana, observou que 65% chegaram a zero espermatozoides no sêmen (a chamada azoospermia) em até 6 meses. Entre eles, o tempo médio até chegar a zero foi de cerca de quatro meses.

Aqueles voluntários estavam em estudos de anticoncepção, feitos para zerar os espermatozoides. Mesmo assim, o princípio vale para a reposição: as diretrizes falam da testosterona de fora sem separar gel, injeção ou implante.

A fertilidade volta depois de parar a testosterona?

Na maioria dos homens estudados, volta, mas leva meses e não acontece no mesmo ritmo para todo mundo. A melhor fonte sobre isso é uma análise publicada na The Lancet em 2006, que reuniu os dados individuais de 1.549 homens saudáveis, de 18 a 51 anos, participantes de 30 estudos de anticoncepção hormonal masculina. Depois de suspender o hormônio, a contagem levou em média 3,4 meses para voltar a 20 milhões de espermatozoides por mL, valor usado pelos pesquisadores como indicador de fertilidade.

A probabilidade de recuperação até esse nível foi de 67% em até 6 meses, 90% em até 12 meses, 96% em até 16 meses e 100% em até 24 meses. A volta foi mais rápida quando o tempo de uso tinha sido mais curto e quando a preparação de testosterona era de ação mais curta. O estudo da OMS de 1990 mostrou algo parecido: mediana de 3,7 meses para voltar a 20 milhões por mL e de 6,7 meses para voltar à contagem que cada homem tinha antes do estudo.

Esses números pedem uma leitura cuidadosa. Eles vêm de voluntários férteis, que produziam espermatozoides normalmente antes do estudo e usaram o hormônio por tempo limitado. Fora desse cenário, o quadro pode ser outro. Um estudo publicado na revista Fertility and Sterility em 2017 acompanhou 66 homens que procuraram uma clínica de infertilidade depois de usar testosterona. Com a suspensão do hormônio e tratamento para estimular os testículos, 70% chegaram a uma contagem de espermatozoides móveis acima de 5 milhões em até 12 meses. Quanto maior a idade e quanto mais longo o tempo de uso, menor foi a chance de recuperação nesse prazo.

Na prática, isso quer dizer que a fertilidade costuma voltar, mas ninguém garante o prazo para um homem específico. Por isso a AUA recomenda conversar sobre o impacto de longo prazo da testosterona na produção de espermatozoides com todo homem que pensa em ter filhos no futuro, antes de começar.

Quem quer ter filhos pode fazer reposição hormonal masculina?

As diretrizes são diretas nesse ponto. A Endocrine Society, na diretriz de 2018, recomenda não fazer reposição de testosterona em homens que planejam ter filhos em breve. A AUA, na diretriz de deficiência de testosterona de 2018 (revisada e confirmada em 2024), afirma que a testosterona de fora não deve ser prescrita a homens que estão tentando ter um filho, e recomenda uma avaliação da saúde reprodutiva antes do tratamento em quem tem interesse em fertilidade.

A diretriz de infertilidade masculina da AUA com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), atualizada em 2024, vai além: para o homem interessado em fertilidade agora ou no futuro, o médico não deve prescrever testosterona de fora. Nas três, o desejo de ter filhos muda a decisão, e não só quando o casal já está tentando.

Isso não deixa esse homem sem tratamento. Muda a ordem: primeiro entender por que a testosterona está baixa e qual é o plano de família, depois escolher o caminho. O desejo de ter filhos em breve aparece, junto de outras situações, no artigo sobre quem não pode fazer reposição hormonal.

Testosterona baixa também atrapalha a fertilidade?

Pode atrapalhar. A diretriz da Endocrine Society inclui a dificuldade de ter filhos e a contagem baixa de espermatozoides entre os sinais que sugerem deficiência de testosterona. O que mais pesa na decisão é a causa da queda.

Quando o problema está no próprio testículo, o chamado hipogonadismo primário (hipogonadismo é a testosterona baixa com sintomas), é a fábrica que falha. Quando o problema está no comando, no cérebro e na hipófise, o hipogonadismo é secundário: o testículo consegue produzir, mas não está recebendo o sinal. Segundo a Endocrine Society, nesse segundo grupo a produção de espermatozoides pode ser estimulada e a fertilidade restaurada com tratamento à base de gonadotrofinas (hormônios que fazem o papel do LH e do FSH), o que não acontece quando a falha é primária.

É por isso que a testosterona baixa num homem em idade de ter filhos merece investigação da causa antes de qualquer receita, tema do artigo sobre testosterona baixa no homem jovem.

Que alternativas a avaliação considera para quem quer preservar a fertilidade?

A primeira é tratar o que está derrubando a testosterona. A Endocrine Society chama de hipogonadismo funcional o quadro causado por condições potencialmente reversíveis com o tratamento da causa, e cita exemplos como obesidade grave, alguns distúrbios do sono e o uso de opioides, corticoides e anabolizantes. Na minha prática clínica, sono, peso, resistência à insulina e medicamentos em uso entram sempre nessa investigação, e em parte dos casos o ajuste desse terreno já melhora o quadro.

A segunda são os tratamentos que estimulam o próprio corpo a produzir testosterona, mantendo o sinal para os testículos em vez de desligá-lo. A diretriz da AUA cita três grupos de medicamentos para homens com deficiência de testosterona que querem preservar a fertilidade: a gonadotrofina coriônica (hCG, que faz o papel do LH), os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (que levam o cérebro a aumentar o estímulo aos testículos) e os inibidores da aromatase (que reduzem a conversão de testosterona em estrogênio), isolados ou combinados. É uma recomendação condicional, com evidência mais limitada, e a escolha depende da causa, dos exames e do momento de vida de cada homem.

A terceira é de calendário. Para quem tem filhos nos planos de curto prazo, a reposição com testosterona pode ficar para depois, com acompanhamento dos sintomas e dos exames enquanto isso. Nenhuma dessas opções se escolhe por conta própria. O panorama completo do tema está no guia de andropausa e testosterona.

Já faço reposição e quero ter filhos: o que fazer?

O primeiro passo é levar o plano de ter filhos para a consulta antes de mudar qualquer coisa por conta própria. A avaliação começa por saber onde a produção de espermatozoides está hoje, com espermograma e dosagens hormonais, e por rever por que a reposição foi indicada no início.

A partir daí, o caminho é planejado: quando suspender, como acompanhar a volta dos espermatozoides e se vale associar algum tratamento para estimular os testículos. No estudo de 2017 citado acima, a idade e o tempo de uso pesaram no resultado, e por isso a conversa rende mais quando acontece cedo.

Como é feita a avaliação antes de decidir

A conversa sobre filhos vem antes de qualquer receita. No consultório, em Alto de Pinheiros, São Paulo, a avaliação de um homem com sintomas de testosterona baixa passa por uma pergunta simples: você pensa em ter filhos, agora ou no futuro? A resposta muda o plano inteiro.

Depois vêm os passos que as diretrizes descrevem:

• História clínica e reprodutiva: sintomas, tempo de queixa, filhos anteriores, tentativas do casal, uso prévio de hormônios ou anabolizantes, medicamentos e doenças.
• Exame físico: inclui o exame dos testículos, porque testículos muito pequenos estão entre os sinais que a Endocrine Society considera mais específicos de deficiência de testosterona.
• Espermograma: o exame do sêmen, que mostra quantidade, movimento e forma dos espermatozoides. A diretriz de infertilidade da AUA e da ASRM inclui uma ou mais análises de sêmen na avaliação inicial do homem.
• Dosagens hormonais: testosterona, LH e FSH, que ajudam a separar o problema no testículo do problema no comando. A mesma diretriz recomenda dosar FSH e testosterona quando há libido baixa, disfunção erétil, contagem baixa de espermatozoides ou testículos atrofiados.
• Exames de segurança: quando a reposição for o caminho, entram os exames descritos no artigo sobre exames para reposição hormonal masculina.

Com isso em mãos, a decisão é tomada em conjunto, considerando sintomas, causa, idade e planos de família, e é revista no acompanhamento sempre que esses planos mudam.

Perguntas frequentes

Conclusão

A reposição de testosterona é um tratamento com benefício real para quem tem deficiência confirmada, e a queda dos espermatozoides é um efeito esperado dela, descrito nas diretrizes e medido em estudos. Na maioria dos homens estudados, a produção volta depois de parar, mas o tempo varia e a recuperação tende a ser mais difícil com mais idade e mais tempo de uso.

Para quem quer ser pai, agora ou mais adiante, tratar a testosterona baixa continua possível, com outra ordem: investigar a causa, olhar o espermograma, considerar as alternativas que mantêm os testículos funcionando e só então decidir. Essa conversa cabe na primeira consulta.