Prolactina alta: o que significa no exame do homem e da mulher, as causas e quando é tumor

Em cerca de um em cada cinco laudos com prolactina alta, o que subiu é uma forma grande da molécula, com pouca ação no corpo. É o dado de oito séries europeias reunidas pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM): a macroprolactina respondeu, em média, por 19,6% dos casos. O número fora da faixa nem sempre aponta doença.

Neste artigo, explico o que a prolactina faz, como ler a faixa de referência do laudo, as causas que as diretrizes listam, os sintomas no homem e na mulher, a relação com a testosterona, o que os estudos dizem sobre ganho de peso, por que o prolactinoma é um tumor benigno e como é feita a avaliação.

Este artigo faz parte do guia Reposição hormonal do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: A Verdade Sobre a Reposição Hormonal.

O que é a prolactina e para que ela serve?

A prolactina é um hormônio produzido pela hipófise. A principal função, segundo a MedlinePlus, a biblioteca de saúde do governo americano, é preparar a mama durante a gravidez e fazer o leite ser produzido depois do parto. Fora da gestação e da amamentação, em homens e mulheres, o normal é a prolactina ficar baixa.

O controle dela tem uma particularidade: a dopamina do hipotálamo funciona como freio. Tudo o que reduz esse freio, como certos remédios ou uma compressão da haste que liga as duas estruturas, deixa a prolactina subir. E ela é liberada em pulsos, mais alta durante o sono e nas primeiras horas depois de acordar.

Quando passa do limite por tempo prolongado, a prolactina freia o GnRH, o hormônio do hipotálamo que comanda o LH e o FSH (os hormônios da hipófise que estimulam testículos e ovários). É por esse caminho que ela mexe no ciclo menstrual, na fertilidade, na libido e na testosterona.

Qual é o valor de referência da prolactina?

Não existe um número único. Cada laboratório informa a sua faixa, que depende do método de dosagem e da população usada para defini-la, e o resultado costuma vir em nanograma por mililitro (ng/mL). A diretriz de 2011 da Endocrine Society, sociedade americana de endocrinologia, usa justamente esse limite do laboratório: uma dosagem acima do limite superior, colhida sem estresse excessivo na picada, confirma a prolactina alta, sem necessidade de testes de estímulo. Na gravidez e na amamentação, valores altos são o esperado.

O tamanho da elevação orienta a investigação. A revisão de 2018 do Departamento de Neuroendocrinologia da SBEM descreve que valores acima de 250 ng/mL sugerem fortemente um prolactinoma, enquanto a maioria dos casos por remédio, por compressão da haste ou por doenças de outros órgãos fica abaixo de 100 ng/mL. A própria revisão avisa que as exceções não são raras. No Estudo Multicêntrico Brasileiro de Hiperprolactinemia, com 1.234 pacientes, só quem tinha prolactinoma passou de 500 ng/mL.

Quando repetir o exame e como colher

Como a prolactina sobe com o sono, com o estresse e com o exercício, a coleta é feita nas primeiras horas da manhã, sem treino intenso antes. As regras de horário, jejum e repouso estão no artigo sobre exame hormonal em jejum e dia do ciclo. Sobre repetir: a SBEM sugere confirmar um valor alto ao menos mais uma vez, a não ser que ele venha claramente elevado, acima de 80 a 100 ng/mL. O estresse da picada costuma subir pouco a prolactina, em geral abaixo de 40 a 60 ng/mL.

Prolactina alta: o que pode ser?

A tabela de causas da revisão da SBEM separa três grupos. Os fisiológicos, que não são doença: gravidez, amamentação, estresse, sono, relação sexual e exercício. As doenças de outros órgãos: hipotireoidismo primário, insuficiência renal (rins que filtram pouco), cirrose, insuficiência da adrenal e crises convulsivas. E as causas da própria hipófise e do hipotálamo, onde estão o prolactinoma e outros tumores que comprimem a haste.

A mesma revisão lembra que o prolactinoma é a causa mais comum de prolactina alta persistente depois que se afastam gravidez, hipotireoidismo e remédios. No estudo brasileiro, o hipotireoidismo respondeu por 6,3% dos casos, e por isso o TSH entra junto, como explico em exames de tireoide para hipotireoidismo.

Remédios que sobem a prolactina

Remédio é a causa mais comum fora das situações fisiológicas. A lista da SBEM inclui antipsicóticos, antidepressivos de várias classes, remédios para enjoo e refluxo que bloqueiam a dopamina, alguns remédios para pressão, estrogênios, opioides, além de álcool, maconha e cocaína. No estudo brasileiro, antidepressivos e antipsicóticos estavam por trás de 82,2% dos casos ligados a medicamento.

Ninguém deve suspender um remédio por conta própria. Quando há suspeita, a Endocrine Society orienta suspender por 3 dias ou trocar por outro, sempre com quem prescreveu, e repetir a prolactina; se não for seguro mexer no remédio e o momento da elevação não bater com o início do tratamento, a diretriz indica ressonância da hipófise.

Macroprolactina: a prolactina "falsa alta"

A prolactina circula em formas de tamanhos diferentes. A que age no corpo é a pequena; a macroprolactina, na maior parte das vezes um complexo da prolactina com um anticorpo, é grande, tem pouca ação biológica e demora mais para sair do sangue, então se acumula e eleva o resultado. A SBEM define a macroprolactinemia quando mais de 60% da prolactina circulante é dessa forma.

A pesquisa é feita no mesmo sangue, com um reagente chamado polietilenoglicol (PEG), que separa a forma grande. Pela revisão, recuperação abaixo de 40% indica predomínio de macroprolactina, e acima de 60% aponta prolactina alta de verdade. A Endocrine Society recomenda pesquisar a macroprolactina em quem tem prolactina alta sem sintomas, e a SBEM acrescenta os casos sem causa aparente. Confirmada e com a forma ativa normal, a orientação é que não há necessidade de investigação adicional nem de tratamento.

Quais são os sintomas de prolactina alta na mulher e no homem?

Os sintomas mais característicos, segundo a SBEM, vêm da queda dos hormônios sexuais e da saída de leite fora da gestação (galactorreia). Nos dois sexos, a falta prolongada desses hormônios pode levar a infertilidade e a perda de massa óssea.

Na mulher: ciclo, fertilidade e leite

Ciclo irregular, falta de menstruação, dificuldade para engravidar e leite saindo pelo mamilo são os sinais mais citados. Um detalhe que a revisão destaca: até 40% a 50% das mulheres com saída de leite fora da gestação têm prolactina normal e ciclo regular, quadro chamado de galactorreia idiopática. O leite, sozinho, não fecha o diagnóstico.

No homem: libido, ereção e testosterona

No homem, a MedlinePlus lista dificuldade de ereção, desejo sexual reduzido e aumento das mamas. Pelo freio no GnRH, a testosterona cai junto com um LH baixo ou no limite, o padrão do hipogonadismo secundário (quando a falha está no comando do cérebro, e não no testículo), e é nessa situação que a diretriz manda dosar a prolactina, como detalho em exames para reposição hormonal masculina. A SBEM registra ainda que a prolactina alta pode reduzir a libido independentemente da testosterona, e que leite saindo do mamilo de um homem é forte indício de prolactinoma. O peso da prolactina entre as causas de desejo baixo está em libido baixa no homem depois dos 40.

Prolactina alta engorda?

Há associação nos estudos, mas eles são pequenos. Num estudo retrospectivo publicado na Clinical Endocrinology, em 1998, com 42 pacientes com prolactinoma comparados a 36 com tumor da hipófise que não produz hormônio, os homens com prolactinoma pesavam em média 93 kg, contra 78 kg, e ganho de peso recente foi a queixa inicial de 13 pacientes com prolactinoma. Dezessete perderam peso durante o tratamento que baixou a prolactina.

Os dados posteriores são mais cautelosos. Num estudo brasileiro publicado na revista Obesity, em 2011, com 22 pacientes, seis meses de tratamento normalizaram a prolactina sem mudança significativa do índice de massa corporal, embora a resistência à insulina, a glicose e os triglicérides tenham melhorado. Num acompanhamento suíço de 2021, com 30 pacientes seguidos por mais de dois anos, o índice de massa corporal e a glicose de jejum caíram com o controle da prolactina. Os estudos mostram associação, sem permitir tratar a prolactina como explicação única do ganho de peso.

Prolactina alta pode ser câncer?

O prolactinoma é um tumor benigno da hipófise, e é assim que a MedlinePlus o descreve. Segundo a SBEM, ele é o tumor da hipófise que produz hormônio mais comum, cerca de 40% de todos os tumores dessa glândula, com prevalência estimada de 60 a 100 casos por milhão de adultos, e os carcinomas que produzem prolactina são extremamente raros.

O tamanho muda a conduta. O microprolactinoma, com menos de 10 milímetros, costuma dar prolactina entre 100 e 200 ng/mL; o macroprolactinoma, com 10 milímetros ou mais, em geral passa de 250 ng/mL e pode comprimir estruturas vizinhas, causando dor de cabeça e alteração da visão. A revisão da SBEM inclui a imagem da hipófise e da sela turca, a região do crânio onde ela fica, entre os passos para achar a causa.

Prolactina alta tem tratamento?

Tem, e ele segue a causa. Gravidez e amamentação não pedem tratamento; hipotireoidismo se trata como hipotireoidismo; remédio se ajusta com quem prescreveu; macroprolactina confirmada, com a forma ativa normal, não exige nada. No prolactinoma, a revisão da SBEM aponta os agonistas de dopamina, remédios que imitam o freio natural da prolactina, como o tratamento de escolha, e a cabergolina como a opção mais eficaz e mais bem tolerada.

Nem todo prolactinoma precisa de remédio: a Endocrine Society recomenda não tratar com agonistas de dopamina o microprolactinoma que não dá sintomas. O consenso internacional da Pituitary Society, de 2023, registra que a resistência ao tratamento é rara. Cirurgia e radioterapia ficam para casos selecionados, e a escolha, a dose e o tempo de uso são decisão médica individual, com exames de controle.

Como é feita a avaliação no consultório

Na consulta, em Alto de Pinheiros, São Paulo, a prolactina é lida dentro da história: remédios e suplementos em uso, possibilidade de gravidez, amamentação recente, ciclo menstrual, saída de leite, libido, ereção, fertilidade, dor de cabeça e alteração da visão, além de como e a que horas o exame foi colhido.

Os exames seguem a pergunta: prolactina repetida em boas condições quando o valor está pouco acima da faixa, pesquisa de macroprolactina, teste de gravidez quando cabe, TSH e T4 livre, creatinina (função dos rins) e, no homem, testosterona total colhida de manhã e repetida, com LH e FSH. A ressonância da hipófise entra conforme a história e os exames. A bioimpedância estima gordura e músculo e ajuda a acompanhar o peso, quando ele faz parte da queixa.

Com a causa identificada, o plano trata o que está por trás do número. Se a testosterona continuar baixa depois disso, a decisão sobre reposição hormonal é médica, individual e com acompanhamento, como descrevo no guia de reposição hormonal.

Perguntas frequentes

Conclusão

Prolactina alta é um achado que pede causa, não susto. Antes de pensar em tumor, entram na conta a coleta, a gravidez, os remédios, a tireoide, os rins e a macroprolactina, que sozinha explica uma parte grande dos laudos alterados.

Quando a causa é um prolactinoma, trata-se de um tumor benigno, com tratamento bem estabelecido e, no microprolactinoma sem sintomas, às vezes só com acompanhamento. No homem, a testosterona entra na mesma investigação.