Ferritina alta: o que pode ser, o papel da saturação de transferrina e quando se preocupar

A palavra ferritina lembra ferro, e a conclusão parece óbvia: se ela está alta, sobra ferro no corpo. Na maior parte das vezes, a conta não fecha assim. Uma revisão publicada no Journal of Clinical Medicine em 2021 estima que só cerca de 10% dos casos de ferritina alta na prática médica têm excesso de ferro. O restante acompanha inflamação, alterações do metabolismo, álcool e lesão de células.

Isso não torna o número inofensivo. Ele pode ser o primeiro sinal de uma doença do fígado, de um problema metabólico ou, numa parte menor das pessoas, de hemocromatose, a doença genética que acumula ferro aos poucos. Quem aponta o caminho é um exame que muita gente nem olha no resultado: a saturação de transferrina.

Este artigo faz parte do guia Cansaço, tireoide e metabolismo do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: Por Que Você Vive Cansado.

O que a ferritina mede no exame de sangue?

A ferritina é a proteína que guarda o ferro dentro das células, principalmente no fígado e em células de defesa chamadas macrófagos. Uma pequena parte circula no sangue, e é ela que o exame mede. Sem inflamação, acompanha o tamanho do estoque de ferro do corpo.

A ferritina, porém, também é uma proteína de fase aguda, que o corpo produz a mais quando há inflamação. A revisão de 2021 descreve que as substâncias inflamatórias estimulam a ferritina e a hepcidina (o hormônio do fígado que controla quanto ferro entra no sangue), e o ferro fica retido nos estoques. Resultado: número alto sem ferro a mais. A inflamação de baixo grau tem artigo próprio, sobre inflamação crônica silenciosa.

Qual valor de ferritina é considerado alto?

A referência muda com o método do laboratório, mas o limite superior costuma ser 300 ng/mL (nanogramas por mililitro) no homem e 200 ng/mL na mulher, os cortes da revisão de 2021 e do consenso internacional de 2023 sobre ferritina alta de origem metabólica. Segundo a revisão, cerca de 20% dos homens brancos passam de 300 ng/mL; na mulher, o número sobe com os anos. Um valor pouco acima da referência, sozinho, diz pouco.

Ferritina alta: o que pode ser? As causas mais comuns

A revisão de 2021 separa as causas que elevam a ferritina sem excesso de ferro, que são a maioria, das que vêm com ferro acumulado de verdade.

Inflamação e infecção

Toda inflamação pode elevar a ferritina: infecções, doenças autoimunes e quadros graves, como o choque séptico e a covid-19. O número tende a oscilar, ao contrário da hemocromatose, em que fica mais estável ou sobe aos poucos.

Metabolismo e gordura no fígado

Síndrome metabólica (cintura aumentada com alterações de glicose, pressão e gorduras do sangue), obesidade, resistência à insulina, diabetes tipo 2 e gordura no fígado estão entre as causas comuns.

Álcool

Ferritina alta isolada, abaixo de 1.000 ng/mL, é comum com o consumo diário de álcool: a revisão cita o achado em até 40% a 70% das pessoas com alcoolismo crônico.

Doenças do fígado e outras causas

Hepatites virais, cirrose e doença do fígado ligada ao álcool elevam a ferritina, em parte porque as células que se rompem a liberam. Tumores, insuficiência renal e algumas doenças inflamatórias raras completam a lista.

Excesso de ferro de verdade

Neste grupo estão a hemocromatose, os casos mais intensos de acúmulo ligado ao metabolismo, as anemias que acumulam ferro, como a talassemia, as transfusões repetidas e o ferro aplicado na veia. O excesso se instala porque, segundo a revisão, o corpo não tem um mecanismo ativo para eliminar ferro, só perdas pequenas pela pele, pelo intestino e pela menstruação.

Ferritina alta e fígado gordo: qual a relação?

Em 2023, um painel internacional de pesquisadores publicou na Nature Reviews Endocrinology um consenso que deu nome ao quadro: hiperferritinemia metabólica. É a ferritina acima de 300 ng/mL no homem ou 200 ng/mL na mulher junto com gordura no fígado, diabetes tipo 2, obesidade ou outras alterações da resistência à insulina (quando a insulina perde efeito e o corpo precisa produzir mais), depois de afastadas hemocromatose, inflamação evidente e consumo alto de álcool.

Nesse quadro a saturação de transferrina costuma ser normal. O consenso propôs graus provisórios, ainda a validar: até 550 ng/mL, sem acúmulo relevante de ferro; de 550 a 1.000 ng/mL, acúmulo leve no fígado; acima de 1.000 ng/mL, acúmulo moderado a grave. O consenso associa o quadro a maior risco de doenças cardiometabólicas e do fígado.

Pela diretriz americana de hemocromatose (ACG, 2019), gordura no fígado e doença do fígado ligada ao álcool são mais comuns que ela entre quem tem ferritina alta; pela europeia, gordura no fígado não a exclui. Veja os artigos sobre gordura no fígado e HOMA-IR.

Saturação de transferrina: o exame que separa os casos

A transferrina é a proteína que transporta o ferro no sangue. A saturação de transferrina mostra, em porcentagem, quanto dela está ocupado por ferro, e é calculada a partir do ferro sérico e da transferrina ou da capacidade total de ligação do ferro. A ferritina fala do estoque; a saturação, do ferro em circulação.

Pela diretriz europeia, saturação acima de 50% no homem e acima de 45% na mulher é considerada elevada.

• Ferritina alta com saturação normal: é o desenho das causas metabólicas, da inflamação, do álcool e de muitas doenças do fígado. Segundo a revisão, costuma afastar absorção exagerada de ferro, sem excluir todo acúmulo.
• Ferritina alta com saturação alta: levanta a suspeita de hemocromatose e leva ao teste genético. Cirrose e doença do fígado ligada ao álcool, que reduzem a transferrina, e anemias que acumulam ferro também elevam a saturação.
• Ferritina alta com ferro baixo: combina com inflamação, em que a hepcidina retém o ferro nos estoques e pouco sobra para fabricar sangue. Pode haver anemia junto, a chamada anemia da inflamação.

Hemocromatose: quando se pesquisa o gene HFE?

Na hemocromatose hereditária, a hepcidina fica baixa demais, o ferro é absorvido além do necessário e se acumula, principalmente no fígado. Pela diretriz europeia de 2022, saturação de transferrina alta com ferritina alta deve levar ao teste do gene HFE, o principal gene ligado à hemocromatose. Duas cópias da variante C282Y, uma alteração desse gene herdada do pai e da mãe (homozigose), confirmam o diagnóstico.

O teste positivo indica risco, que muda com sexo e idade. Num acompanhamento de 12 anos citado pela diretriz, com 203 pessoas de 40 a 69 anos com duas cópias da C282Y, a doença ligada ao excesso de ferro apareceu em 28% dos homens e em 1,2% das mulheres. Com a variante H63D, a diretriz orienta decidir pelo quadro clínico e por outros fatores de risco, porque o genótipo sozinho não basta.

No Brasil, o teste nem sempre acha a causa: num estudo pequeno, publicado na revista Clinics em 2009 com 19 homens com hemocromatose, cerca de um terço não tinha nenhuma das variantes pesquisadas. Com saturação alta e sem as duas cópias da C282Y, a diretriz europeia recomenda medir o ferro do fígado por ressonância magnética. Confirmado o diagnóstico, os parentes de primeiro grau adultos devem ser testados.

Ferritina alta é perigosa? Quando se preocupar

Depende da causa. Na hemocromatose, diagnóstico e tratamento precoces podem prevenir cirrose, câncer de fígado, diabetes e doença das articulações, segundo a diretriz europeia, e no início a doença costuma não dar sintomas. Estes achados pedem investigação sem adiar:

• Saturação acima de 45% na mulher ou 50% no homem, com ferritina alta: é o ponto de partida da investigação de hemocromatose.
• Ferritina estável acima de 1.000 ng/mL ou enzimas do fígado alteradas: a revisão de 2021 recomenda aprofundar, seja qual for a saturação, pelo risco maior de fibrose (cicatriz) no fígado. Na hemocromatose, a diretriz europeia considera o risco de fibrose grave desprezível abaixo de 1.000 ng/mL.
• Ferritina que sobe devagar e sem parar: indica acúmulo em andamento, segundo a revisão.
• Valores acima de 10.000 ng/mL: pedem avaliação médica sem esperar. A revisão lembra doenças inflamatórias raras e também infecções, doenças do rim e do fígado e câncer.
• Sinais junto com o número: fraqueza, cansaço, dor nas articulações (na hemocromatose, tipicamente na base do indicador e do dedo médio e nos tornozelos), pele acinzentada ou bronzeada, diabetes e, nos casos graves ou precoces, queda dos hormônios sexuais por falha da hipófise (diretriz europeia). Por isso a testosterona baixa de origem na hipófise leva a olhar o ferro, como mostro no artigo sobre exames da reposição hormonal masculina.

O que não fazer por conta própria antes da investigação

Cortar o ferro da dieta. Pela revisão de 2021, ferro ingerido não causa sobrecarga, a não ser em quem tem predisposição genética ou anemia com produção ineficaz de sangue. Na hiperferritinemia metabólica, o consenso de 2023 põe o foco em calorias, padrão alimentar, álcool, frutose, sal e sedentarismo. Mesmo na hemocromatose, a diretriz europeia afirma que a dieta não substitui a retirada de ferro: orienta limitar a carne vermelha, evitar suplementos de ferro e de vitamina C e, quando possível, alimentos enriquecidos com ferro, e não restringir frutas e verduras.

Doar sangue como tratamento, sem diagnóstico. Na hemocromatose com sobrecarga, a sangria terapêutica (retirada programada de sangue) é o tratamento de primeira linha da diretriz europeia, com metas e exames de controle. Nos quadros metabólicos e ligados ao álcool, a mesma diretriz não vê evidência conclusiva para retirar ferro assim, e o consenso de 2023 trata essa retirada como experimental. E o volume pesa: cada doação de 450 mL leva cerca de 30% do estoque médio de ferro do fígado no homem e perto de 80% na mulher, segundo o consenso.

Como é feita a avaliação da ferritina alta

Na consulta, entram o consumo de álcool, o peso e a cintura, suplementos e remédios em uso, transfusões ou ferro na veia no passado, os sintomas e a história da família, porque um parente de primeiro grau com hemocromatose muda o caminho.

Junto com ferritina e saturação, a revisão de 2021 sugere hemograma, PCR e VHS (marcadores de inflamação), enzimas do fígado (TGO, TGP e gama-GT), glicose, colesterol, triglicérides, eletrólitos e creatinina. Com ferritina abaixo de 1.000 ng/mL, saturação normal e a pessoa bem, a revisão considera útil repetir a dosagem em 2 a 3 meses, com ajustes de estilo de vida. Como a PCR não acompanhou a ferritina na síndrome metabólica, segundo a revisão, PCR normal não encerra a investigação.

Conforme os resultados, entram o teste do gene HFE, a elastografia (que mede a rigidez do fígado e estima a fibrose) e a ressonância que quantifica o ferro no fígado, citadas pela diretriz europeia, além da insulina de jejum e do HOMA-IR. No consultório, em Alto de Pinheiros, São Paulo, a bioimpedância ajuda a acompanhar gordura e massa muscular ao longo das mudanças de rotina. O tratamento segue a causa. Para o cansaço que levou aos exames, veja cansaço e metabolismo.

Perguntas frequentes

Conclusão

Ferritina alta é um sinal para investigar, não um diagnóstico. Na maioria das vezes, a explicação está no metabolismo, no fígado, no álcool ou numa inflamação. Numa parte menor, a saturação de transferrina alta abre a investigação de hemocromatose, em que diagnosticar cedo faz diferença.

Antes de cortar alimentos ou procurar um hemocentro, vale entender de onde vem o resultado.