Exames para reposição hormonal feminina: o que é necessário antes de começar e no acompanhamento

Na primeira conversa sobre reposição hormonal, é comum a mulher chegar com uma pasta cheia: hormônios dosados em dias diferentes do ciclo, um ultrassom de anos atrás, uma mamografia cuja data ninguém lembra. Também é comum o contrário: chegar sem exame nenhum, achando que precisa fazer uma bateria inteira antes de conversar.

As duas situações têm a mesma raiz. Pouca gente explica quais exames a reposição realmente exige, quais só ajudam em situações específicas e quais não mudam a decisão. A lista que circula na internet costuma ser longa; as diretrizes são mais objetivas.

Aqui eu separo o que é pedido antes de começar, o que depende do caso e o que entra no acompanhamento. Quem ainda está decidindo se a reposição faz sentido encontra o panorama no guia de reposição hormonal feminina.

Este artigo faz parte do guia Reposição hormonal do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: A Menopausa Que Ninguém Explicou.

Quais exames são necessários para iniciar a reposição hormonal feminina?

A referência mais direta para o Brasil é a Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa, de 2024, assinada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, pela FEBRASGO e pela SOBRAC (Associação Brasileira de Climatério). Ela registra que a SOBRAC considera essencial, antes da prescrição:

• Mamografia feita há menos de 12 meses.
• Perfil lipídico, com colesterol total, frações e triglicérides.
• Glicemia de jejum.

A mamografia procura alterações na mama antes de qualquer hormônio, já que o câncer de mama está entre as contraindicações. Colesterol, triglicérides e glicose, segundo a própria diretriz, ajudam a escolher a melhor via de administração. O exame de sangue, nesse ponto, não decide se a mulher faz reposição: ajuda a decidir como.

A diretriz acrescenta que outros exames podem ser necessários conforme o que aparecer na conversa e no exame físico. E deixa uma regra que evita exagero: os demais exames de rastreamento ginecológico seguem as diretrizes próprias de cada um, e não são pedidos por causa da possibilidade de iniciar a reposição.

A pressão arterial é medida na própria consulta. Pressão controlada não impede a reposição; pressão muito alta e descontrolada contraindica o início, como explico no artigo sobre quem não pode fazer reposição hormonal.

Precisa dosar FSH e estradiol para confirmar a menopausa?

Na maioria dos casos, não: depois dos 45 anos, com sintomas típicos, o diagnóstico é clínico, e as situações em que o FSH ajuda estão no artigo sobre exame para saber se está na menopausa.

Abaixo dos 45 anos, o ciclo irregular também pede que outras causas sejam afastadas. A diretriz brasileira cita gravidez, alterações da tireoide e excesso de prolactina, e é por isso que a investigação, nessa idade, costuma incluir esses três pontos. A transição hormonal é detalhada no artigo sobre perimenopausa.

Mamografia antes da reposição hormonal: por que e de quando?

Antes de começar, a diretriz brasileira pede uma feita há menos de 12 meses. Depois de começar, ela continua: todas as mulheres na perimenopausa e na pós-menopausa, inclusive as que usam reposição, seguem o rastreamento periódico de acordo com as diretrizes de rastreamento.

A Endocrine Society sugere avaliar o risco de câncer de mama de cada mulher antes da reposição, porque esse risco pesa na decisão e na escolha do tipo, da dose e da via. Recomenda também informar sobre o possível aumento de risco de câncer de mama durante e depois do uso de estrogênio com progestagênio (hormônio associado ao estrogênio para proteger o útero), e reforçar a importância de manter o rastreamento adequado à idade.

Ultrassom transvaginal e endométrio: quando entra?

O ultrassom transvaginal aparece em quase toda lista da internet como exame obrigatório. Pela diretriz brasileira de 2024, ele não está entre os exames essenciais antes da prescrição.

Ele ganha lugar quando há sangramento fora do esperado. A mesma diretriz orienta investigar o endométrio (a camada interna do útero) com ultrassom, biópsia ou ambos quando o sangramento foge do padrão da fase, como sangramento muito frequente, volumoso ou com coágulos. E, segundo a Endocrine Society, sangramento vaginal sem causa esclarecida precisa ser investigado antes de qualquer hormônio.

O útero também define o tipo de reposição. Na mulher que tem útero, a reposição inclui um progestagênio, porque ele impede a proliferação do endométrio provocada pelo estrogênio e evita o aumento do risco de câncer de endométrio, como explica a diretriz brasileira. Depois da retirada total do útero, o NICE orienta a reposição só com estrogênio.

Colesterol, glicose e pressão: o que o risco cardiovascular muda?

A Endocrine Society sugere avaliar o risco cardiovascular de base antes da reposição e levar esse risco em conta tanto para indicar ou não o tratamento quanto para escolher tipo, dose e via.

A mesma diretriz desenha dois caminhos a partir do resultado. Em quem tem risco cardiovascular alto, como infarto, AVC ou doença arterial já ocorridos, sugere começar por tratamentos sem hormônio para os fogachos. Em quem tem risco moderado, sugere o estradiol transdérmico (gel ou adesivo) como primeira escolha, porque ele não passa primeiro pelo fígado e tem menos efeito sobre pressão, triglicérides e metabolismo da glicose.

Tireoide, densitometria e outros exames que dependem do caso

Alguns exames não fazem parte da lista básica, mas aparecem com frequência por um motivo claro:

• TSH, da tireoide. O excesso de hormônio da tireoide está na tabela da Endocrine Society de condições que causam ou imitam os fogachos, e alterações da tireoide entram na investigação do ciclo irregular antes dos 45 anos.
• Densitometria óssea. A Endocrine Society sugere aproveitar a transição da menopausa para cuidar da saúde dos ossos. Quando o exame é indicado depende da idade e dos fatores de risco.
• Outros exames de sangue, como função do fígado ou hemograma, entram quando a história ou o exame físico apontam essa necessidade. É a lógica que a diretriz brasileira descreve para os exames complementares.

A Endocrine Society também sugere usar essa fase para olhar cigarro, álcool e rastreamento de câncer.

Quais exames de acompanhamento depois de começar a reposição?

Começar não encerra a avaliação. O NICE recomenda rever o tratamento em 3 meses, para avaliar efeito e tolerância, e depois uma vez por ano, ou antes disso se houver falta de efeito ou efeitos colaterais. A Endocrine Society sugere rever ao menos uma vez por ano a decisão de continuar, e a North American Menopause Society (hoje The Menopause Society) recomenda reavaliar periodicamente os benefícios e os riscos de seguir com o tratamento.

Nos exames, a lógica é esta:

• Mamografia no ritmo do rastreamento indicado para a idade.
• Sangramento. O NICE explica que sangramento vaginal é um efeito comum nos primeiros 6 meses de reposição e nos 3 meses seguintes a uma troca de dose ou de preparação; fora desses períodos, precisa ser avaliado logo. A Endocrine Society recomenda investigar o sangramento persistente fora do programado para afastar alterações do endométrio.
• Tireoide, em quem já usa hormônio de tireoide e começa estrogênio por via oral: a Endocrine Society orienta repetir o TSH entre 6 e 12 semanas depois, porque a dose do remédio da tireoide pode precisar subir.
• Triglicérides, quando o valor de partida já é alto e a escolha foi a via oral: a mesma diretriz orienta repetir o exame cerca de 2 semanas depois do início.

O tempo de uso e o momento de rever a continuidade estão no artigo sobre por quanto tempo fazer reposição hormonal.

Como é feita a avaliação antes da reposição hormonal

Exame útil é exame que responde a uma pergunta. Por isso a ordem importa: primeiro a conversa, depois o exame físico, depois os exames que essa conversa justifica. No meu consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo, a avaliação segue estes passos:

• Anamnese detalhada. Sintomas, padrão do ciclo e do sangramento, cirurgias como a retirada do útero, medicamentos em uso (inclusive anticoncepcional e hormônio de tireoide) e histórico pessoal e familiar de câncer, trombose, infarto e AVC.
• Exame físico. Pressão arterial, peso, circunferência da cintura e exame das mamas.
• Revisão dos exames que você já tem, para não repetir o que ainda vale.
• Exames de base e direcionados. A lista essencial da diretriz e o que a história pedir.
• Bioimpedância. Mostra a composição corporal, com massa muscular e gordura, e completa o retrato metabólico.
• Decisão compartilhada. Tipo, via e forma de acompanhamento são escolhidos em conjunto com a paciente, como recomenda a Endocrine Society.

Na minha prática clínica, essa sequência evita dois desvios: começar sem a base mínima e adiar o tratamento à espera de exames que não mudam a decisão. O caminho completo está no guia de reposição hormonal.

Perguntas frequentes

Conclusão

Os exames para reposição hormonal feminina são menos numerosos do que a internet sugere. Mamografia em dia, perfil lipídico e glicemia formam a base; o restante é escolhido pela história de cada mulher. Depois dos 45 anos, a menopausa se reconhece pelos sintomas e pelo ciclo, e não por um número de FSH.

O que transforma exame em decisão é a avaliação. Leve para a consulta os exames que você já tem: é a partir deles que se define o que ainda falta.