Como escolher médico para reposição hormonal: 7 perguntas para fazer antes de começar

Quem decide começar a reposição hormonal costuma chegar à primeira consulta depois de semanas de pesquisa: a indicação de uma amiga, um vídeo nas redes sociais, um exame feito por conta própria com a testosterona ou o estradiol marcados fora da faixa. A dúvida que sobra é outra: como saber se aquele médico vai conduzir bem o tratamento?

Indicação de conhecidos ajuda, mas não mostra como a reposição será conduzida. O que mostra é o método. As diretrizes da North American Menopause Society (hoje The Menopause Society), da Endocrine Society e a Diretriz Brasileira de 2024 descrevem o que uma boa avaliação faz antes, durante e depois de começar.

Abaixo estão sete perguntas para fazer na primeira consulta, com o que as diretrizes esperam de cada resposta. Valem para a mulher na menopausa e para o homem com testosterona baixa.

Este artigo faz parte do guia Reposição hormonal do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: A Verdade Sobre a Reposição Hormonal.

1. A avaliação começa pelos sintomas e pelo histórico?

A reposição hormonal trata uma deficiência que causa sintomas, e não um número isolado no exame. A Resolução CFM 2.333/2023, do Conselho Federal de Medicina, diz no artigo 2º que as terapias de reposição hormonal estão indicadas em caso de deficiência específica comprovada, com nexo causal entre a deficiência e o quadro clínico.

Na mulher, a Endocrine Society sugere diagnosticar a menopausa pelos critérios clínicos do ciclo menstrual. Dosagens repetidas de FSH (hormônio folículo-estimulante) e estradiol ficam para situações específicas, como a mulher que retirou o útero e manteve os ovários, em quem a menstruação deixa de servir de referência. No homem, a diretriz de 2018 recomenda diagnosticar a testosterona baixa só quando há sintomas e sinais compatíveis e a testosterona está claramente e repetidamente baixa, medida pela manhã, em jejum, e confirmada numa segunda coleta.

O que esperar da resposta: uma conversa sobre sintomas, ciclo menstrual, sono, libido, energia, remédios e doenças da família antes de qualquer receita. Um exame isolado, sem sintoma, não fecha o diagnóstico.

2. Que exames você pede antes de começar e quando eles se repetem?

Os exames de base servem para duas coisas: confirmar a indicação e encontrar alguma contraindicação que a conversa não mostrou. Na mulher, entram mamografia recente, colesterol, triglicérides e glicemia; no homem, testosterona, hematócrito (a porcentagem de glóbulos vermelhos no sangue) e a avaliação da próstata.

A lista completa, com o motivo de cada pedido, está nos artigos sobre exames antes da reposição hormonal feminina e exames da reposição hormonal masculina.

O que esperar da resposta: exames escolhidos a partir do que apareceu na conversa e no exame físico, como orienta a diretriz brasileira, com a explicação do que cada resultado muda na decisão.

3. Como você decide a via do hormônio no meu caso?

Gel, adesivo, comprimido, injeção e implante não se comportam igual no organismo. A The Menopause Society afirma que os riscos da reposição mudam conforme o tipo de hormônio, a dose, o tempo de uso, a via, o momento de início e o uso ou não de progestagênio (a progesterona ou um derivado dela). Por isso a Endocrine Society sugere que a formulação, a dose inicial e a via sejam escolhidas em decisão compartilhada, de acordo com a situação, os riscos e os objetivos de cada mulher.

O histórico pesa na escolha. Para a mulher com risco aumentado de trombose que deseja a reposição, a Endocrine Society recomenda estrogênio por via não oral, na menor dose eficaz; com risco cardiovascular moderado, sugere o estradiol transdérmico como primeira escolha. No homem, a diretriz de 2018 manda considerar a preferência do paciente, o comportamento de cada formulação no organismo, os efeitos adversos próprios de cada uma, o trabalho que o tratamento dá no dia a dia e o custo.

O que esperar da resposta: o motivo da via escolhida, explicado a partir dos seus exames e do seu histórico, e o que levaria a trocar de via mais adiante.

4. O que você vai acompanhar, e de quanto em quanto tempo?

Começar é a parte simples; o acompanhamento é o que mantém a reposição segura. No homem, a Endocrine Society recomenda reavaliar entre 3 e 12 meses depois do início e, a partir daí, uma vez por ano, olhando sintomas, efeitos adversos e se o tratamento está sendo seguido. Testosterona e hematócrito são medidos entre 3 e 6 meses (conforme a formulação), aos 12 meses e depois anualmente, com o objetivo de manter a testosterona no meio da faixa normal.

Na mulher, a Endocrine Society sugere rever pelo menos uma vez por ano a decisão de continuar, e a The Menopause Society pede reavaliação periódica dos benefícios e dos riscos. A mamografia de rastreamento segue durante todo o uso, como lembra a diretriz brasileira.

O que esperar da resposta: datas. Quando é o primeiro retorno, quais exames serão repetidos e o que cada resultado muda no tratamento.

5. Como o tratamento protege o útero, a próstata e o sangue?

Cada reposição tem um ponto de atenção conhecido, e o plano precisa dizer como ele será vigiado.

• Útero. A exposição prolongada do endométrio (a camada interna do útero) ao estrogênio sem proteção aumenta o risco de hiperplasia (crescimento exagerado dessa camada) e de câncer. Por isso a The Menopause Society orienta que a mulher com útero que usa estrogênio sistêmico receba, salvo exceções, um progestagênio adequado. Sangramento fora de hora que persiste durante o tratamento precisa ser investigado, recomenda a Endocrine Society.
• Próstata. A Endocrine Society recomenda avaliação com urologista quando, no primeiro ano, o PSA sobe mais de 1,4 ng/mL acima do valor inicial, quando passa de 4 ng/mL em exame confirmado ou quando o toque retal mostra alteração.
• Sangue. A testosterona aumenta a produção de glóbulos vermelhos. A diretriz lista o hematócrito acima de 48% (50% para quem vive em altitude) entre as situações em que não se recomenda iniciar a testosterona e, se ele passar de 54% durante o tratamento, orienta suspender até voltar a um nível seguro, investigar falta de oxigenação e apneia do sono e retomar com dose menor.

O que esperar da resposta: qual é o ponto de atenção do seu tratamento, que exame vigia esse ponto e o que acontece se o resultado sair do esperado.

6. Você me explica os riscos e as contraindicações?

Explicar os riscos é um dever ético do médico. O artigo 34 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) veda ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, e o artigo 31 veda desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o que será feito. A Diretriz Brasileira de 2024 vai na mesma linha: a decisão de iniciar a reposição, a dose, o esquema e o tempo de uso devem ser individualizados, depois de discutir benefícios e riscos com cada paciente e de entregar o folheto informativo do produto escolhido.

Uma boa explicação de risco fala em números absolutos. A The Menopause Society pede que o profissional entenda a diferença entre risco relativo e risco absoluto para comunicar benefícios e riscos. Na prática, isso significa ouvir quantas pessoas em mil têm o evento, e não apenas uma porcentagem de aumento sem a base de comparação. As contraindicações, na mulher e no homem, estão reunidas no artigo quem não pode fazer reposição hormonal.

O que esperar da resposta: os riscos do seu caso, com números, e espaço para perguntas antes de decidir.

7. O que acontece se eu quiser parar?

Parar faz parte do plano, e vale perguntar antes de começar: o que pode voltar com a suspensão, se a retirada será gradual ou direta (a Endocrine Society sugere decidir isso em conjunto) e quando a continuidade será revista. Segundo a diretriz brasileira, nenhuma das principais diretrizes fixa prazo máximo. O tema completo está em reposição hormonal por quanto tempo.

No homem, a conversa inclui a fertilidade. A testosterona vinda de fora reduz a produção de espermatozoides, e a Endocrine Society sugere que quem não tem certeza sobre ter filhos no futuro considere congelar sêmen antes de começar. Quando a testosterona baixa tem causa funcional, como obesidade ou alguns remédios para dor (opioides), a diretriz lembra que ela pode se reverter tratando a causa ou suspendendo o remédio.

O que esperar da resposta: um plano para a saída: o que pode voltar, o que precisa ser acompanhado e como retomar, se for o caso.

Quando vale ouvir uma segunda opinião?

Buscar outra avaliação é um direito: o artigo 39 do Código de Ética Médica veda ao médico se opor a uma segunda opinião solicitada pelo paciente. Vale considerar quando:

• a testosterona é indicada sem deficiência comprovada por diagnóstico, uso que a Resolução CFM 2.333/2023 veda;
• o objetivo é estético, ganho de massa muscular ou desempenho esportivo, finalidades que a mesma resolução veda para hormônios androgênicos e anabolizantes;
• não há data de retorno nem exames de controle combinados.

Vale também perguntar como o médico lê os exames em conjunto, e não só o hormônio isolado; essa forma de avaliar está descrita no artigo sobre o que é medicina funcional.

Como é feita a avaliação antes da reposição hormonal

As sete perguntas descrevem, na prática, o caminho de uma avaliação completa. No consultório em Alto de Pinheiros, em São Paulo, ela segue esta ordem:

• Anamnese detalhada: sintomas, ciclo menstrual ou sinais da testosterona baixa, sono, humor, libido, histórico pessoal e familiar, remédios em uso e planos de ter filhos.
• Exame físico: pressão arterial, peso e medidas.
• Exames de base escolhidos a partir da conversa, como descrito na pergunta 2.
• Bioimpedância: mostra massa muscular e gordura e completa o retrato metabólico.
• Decisão compartilhada: indicação, via, riscos, o que será acompanhado e o plano de saída, conversados antes da primeira receita.
• Retornos com data: exames de controle repetidos no intervalo que a diretriz orienta para cada tratamento.

Os detalhes de como a reposição é conduzida estão na página de reposição hormonal em São Paulo.

Perguntas frequentes

Conclusão

Escolher o médico da reposição hormonal é, no fundo, escolher um método: avaliação que começa pela pessoa, exames com propósito, via explicada, acompanhamento com data, proteção dos pontos sensíveis e um plano para a saída.

Leve as sete perguntas para a primeira consulta. As respostas mostram como o tratamento vai ser conduzido antes mesmo da primeira receita.