Menstruação irregular aos 40 e sangramento na perimenopausa: o que é esperado e quando investigar

Depois dos 40, muitas mulheres ouvem duas frases opostas sobre o mesmo sangramento. Uma diz que é da idade e vai passar. A outra lembra que sangramento fora de hora pode ser sinal de doença. As duas têm parte de razão, e a dificuldade está em saber qual delas vale para cada caso.

Nessa fase, a irregularidade é frequente. No SWAN, um dos maiores estudos sobre a transição para a menopausa, 1.320 mulheres anotaram a menstruação em calendário diário, e 77,7% relataram pelo menos três menstruações de 10 dias ou mais durante a transição. Frequente, porém, não quer dizer que dispensa atenção: no mesmo estudo, esses padrões apareceram ligados também a miomas e ao uso de hormônios.

Este artigo faz parte do guia Menopausa e climatério do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: A Menopausa Que Ninguém Explicou.

Por que a menstruação fica irregular aos 40?

A menstruação regular depende da ovulação. Depois que o óvulo é liberado, o ovário produz progesterona, e é a queda desse hormônio no fim do ciclo que dispara a menstruação, como descreve uma revisão de 2023 sobre a classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Quando a ovulação atrasa ou falha, esse gatilho também falha, e o sangramento passa a variar em frequência, duração e volume. O papel da progesterona nessa fase está no artigo sobre progesterona baixa na mulher.

O STRAW+10, sistema internacional que classifica as fases da transição, define a transição inicial por uma diferença persistente de 7 dias ou mais no intervalo entre ciclos seguidos, e a transição tardia por intervalos de 60 dias ou mais sem menstruar, fase em que os ciclos sem ovulação ficam mais comuns. A oscilação hormonal por trás disso é o tema do artigo sobre o que é perimenopausa.

O que costuma ser esperado na perimenopausa?

Algumas mudanças fazem parte da transição e, sozinhas, não indicam doença:

• Intervalos que mudam. A menstruação vem antes do esperado, às vezes duas vezes no mesmo mês, ou atrasa.
• Meses sem menstruar, seguidos da volta do sangramento, típicos da fase mais avançada da transição.
• Fluxo diferente, mais leve em um ciclo e mais intenso em outro.
• Dias de escape (sangramento pequeno, em manchas): no SWAN, 66,8% das mulheres tiveram pelo menos três episódios de escape de 6 dias ou mais.

Como referência, a FIGO considera normal, na idade reprodutiva, um intervalo de 24 a 38 dias entre o início de uma menstruação e o da seguinte. A mesma revisão reconhece que, depois dos 45 anos, as falhas de ovulação são frequentes e esses limites ficam menos definidos. Por isso, o que orienta a investigação é a soma de padrão, intensidade e sinais associados, e anotar o ciclo ajuda: a classificação da FIGO usa os últimos 6 meses como base.

Quais sinais de sangramento pedem avaliação?

Alguns padrões saem do esperado e merecem consulta, mesmo sem dor:

• Fluxo muito intenso. O serviço público de saúde britânico (NHS) descreve como sinais de menstruação intensa trocar o absorvente a cada 1 ou 2 horas, precisar de dois produtos ao mesmo tempo, eliminar coágulos maiores que cerca de 2,5 centímetros e deixar de fazer atividades por causa do sangramento.
• Menstruação que dura mais de 7 dias, outro motivo de consulta na orientação do NHS.
• Sangramento entre as menstruações ou depois da relação sexual. Segundo a FIGO, o sangramento entre os ciclos pode indicar uma lesão localizada, como um pólipo, e pede que se considere avaliar o endométrio (a camada interna do útero).
• Cansaço fora do comum ou falta de ar, que podem indicar anemia pela perda de sangue.
• Sangramento irregular que se repete ciclo após ciclo, situação que a diretriz britânica NICE coloca entre as de maior risco para alterações do endométrio.
• Qualquer sangramento depois de 12 meses sem menstruar, tema da próxima seção.

Encharcar o absorvente a cada hora é sinal de alerta na orientação do NHS no País de Gales. Como orientação de segurança: se o sangramento vier acompanhado de tontura, desmaio, falta de ar ou coração acelerado, procure atendimento no mesmo dia.

Sangramento depois da menopausa: por que sempre se investiga?

A menopausa é confirmada depois de 12 meses seguidos sem menstruar. A partir daí, qualquer sangramento vaginal passa a se chamar sangramento pós-menopausa. O NHS pede avaliação mesmo quando aconteceu uma única vez, foi pouca quantidade, veio como mancha rosada ou marrom, não trouxe outro sintoma ou quando a mulher nem tem certeza de que era sangue.

O motivo está nos números. Uma revisão sistemática com meta-análise publicada no JAMA Internal Medicine, em 2018, reuniu 129 estudos e cerca de 40 mil mulheres. Entre as que tinham câncer de endométrio, 91% haviam apresentado sangramento pós-menopausa. Entre as que tinham esse sangramento, 9% tinham câncer. Ou seja, a maioria das mulheres que sangra depois da menopausa não tem câncer, mas quase todo câncer de endométrio dá esse aviso, e o NHS lembra que o câncer encontrado cedo costuma ser mais fácil de tratar.

As causas mais comuns, segundo o NHS, são benignas: afinamento e inflamação da mucosa da vagina ou do endométrio pela falta de estrogênio (atrofia), pólipos e hiperplasia do endométrio (um crescimento excessivo dessa camada). Quem faz reposição tem um padrão de sangramento próprio do esquema usado; no caso do implante com estradiol, o que precisa ser avisado está em efeitos colaterais do implante hormonal.

Quais causas precisam ser afastadas?

A FIGO organiza as causas de sangramento uterino anormal pela sigla PALM-COEIN: de um lado, as estruturais, como pólipo, adenomiose (tecido do endométrio crescendo dentro do músculo do útero), mioma e lesões malignas ou pré-malignas; de outro, as não estruturais, como distúrbios da coagulação, falhas de ovulação e efeito de remédios. Na perimenopausa, a checagem costuma incluir:

• Gravidez. Enquanto há menstruação, ainda pode haver ovulação. Na revisão publicada pela FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) sobre sangramento uterino anormal, a avaliação começa depois de afastada a gravidez.
• Pólipos. Pequenos crescimentos na parede interna do útero ou no colo, em geral benignos segundo o NHS, que podem causar sangramento entre os ciclos.
• Miomas. Nódulos benignos do músculo do útero que podem aumentar o fluxo; no SWAN, estiveram ligados a menstruações longas e intensas.
• Hiperplasia do endométrio. Favorecida por níveis altos de estrogênio e pelo excesso de peso, segundo o NHS. A forma com atipia (células alteradas) é reconhecida pela FIGO como precursora do câncer de endométrio, e o diagnóstico depende da análise do tecido.
• Tireoide. Alterações da glândula podem desregular o ciclo, segundo o NHS. Para o fluxo intenso, o NICE orienta dosá-la apenas quando há outros sinais de doença da glândula.
• Remédios e dispositivos. A FIGO inclui o DIU, os anticoagulantes e os remédios que interferem na ovulação; anticoncepcionais hormonais também causam escapes. O NICE lista o tamoxifeno, usado no câncer de mama, entre as situações de maior risco para o endométrio.

Quais exames investigam o sangramento?

Os exames dependem da história de cada mulher:

• Teste de gravidez, quando há chance de gestação.
• Hemograma (contagem das células do sangue), que o NICE recomenda para toda mulher com fluxo intenso, e ferritina (o estoque de ferro), citada na revisão da FEBRASGO.
• Ultrassom transvaginal (feito com uma sonda fina na vagina), que mostra o útero, o endométrio, miomas e pólipos.
• Histeroscopia (uma câmera fina que entra pelo colo do útero e mostra a cavidade por dentro), indicada pelo NICE quando se suspeita de pólipo, mioma dentro da cavidade ou alteração do endométrio.
• Biópsia do endométrio (retirada de uma pequena amostra da camada interna do útero para análise), feita por aspiração com uma cânula fina ou durante a histeroscopia. O NICE recomenda considerá-la, durante a histeroscopia, quando há maior risco: sangramento persistente entre os ciclos ou irregular, sangramento intenso e espaçado com obesidade ou síndrome dos ovários policísticos, uso de tamoxifeno ou tratamento que não funcionou.

Para investigar fluxo intenso, o NICE recomenda não dosar hormônios femininos. A revisão da FIGO resume o raciocínio com um exemplo: a mesma queixa que, numa jovem de 19 anos, pede exames de sangue, numa mulher de 49 anos pode exigir imagem do útero e biópsia do endométrio.

E depois da menopausa?

Aqui a orientação mudou em 2026. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) revisou seu documento de 2018 e passou a recomendar, para a maioria das mulheres com sangramento pós-menopausa, ultrassom transvaginal e biópsia do endométrio juntos já na primeira avaliação. Antes, um endométrio de até 4 milímetros no ultrassom permitia dispensar a biópsia. Agora o ultrassom sozinho fica para casos selecionados: episódio único de sangramento, endométrio bem visualizado com até 4 milímetros, ausência de fatores de risco fortes para câncer e acesso garantido a acompanhamento médico rápido caso o sangramento volte. Se o sangramento continua ou volta, a investigação é retomada, qualquer que seja a espessura.

Ainda preciso de anticoncepcional na perimenopausa?

Sim, e por um tempo depois da última menstruação. Ciclos irregulares ainda podem ter ovulação, e a gravidez continua possível nessa fase. O NHS orienta manter a anticoncepção por 2 anos depois da última menstruação quando ela acontece entre os 40 e os 49 anos, e por 1 ano quando acontece aos 50 ou mais.

Dois cuidados práticos, também do NHS. A reposição hormonal não funciona como anticoncepcional. E os anticoncepcionais hormonais podem deixar a menstruação irregular ou suspendê-la, o que dificulta perceber a chegada da menopausa e pede uma conversa sobre quando e como trocar de método.

Como é feita a avaliação na consulta?

Na consulta, no consultório em Alto de Pinheiros, em São Paulo, o sangramento é avaliado junto com o restante da saúde hormonal e metabólica da mulher nessa fase:

• Anamnese detalhada. O padrão dos últimos meses, de preferência com um calendário (datas, dias de sangramento, absorventes por dia, coágulos), chance de gravidez, remédios em uso e histórico pessoal e familiar de câncer e de problemas de coagulação.
• Exame físico. Pressão, peso e sinais de anemia, além de sinais de alteração da tireoide, de resistência à insulina e de síndrome dos ovários policísticos, pontos que a revisão da FEBRASGO destaca.
• Composição corporal. A bioimpedância mede gordura e massa muscular. O excesso de peso é um dos fatores que o NHS liga à hiperplasia do endométrio e que o NICE considera de maior risco quando acompanha sangramento intenso e espaçado.
• Exame ginecológico e procedimentos, quando indicados. Exame ginecológico (que procura também manchas roxas, petéquias e lesões na vagina ou no colo do útero), histeroscopia e biópsia são feitos pelo ginecologista, e o resultado volta para a mesma avaliação.
• Antes de qualquer reposição. Sangramento sem causa esclarecida é investigado antes de iniciar hormônio, como mostra o artigo sobre exames antes da reposição hormonal feminina.
• Acompanhamento. Padrão que muda de novo é motivo para reavaliar.

Perguntas frequentes

Conclusão

Na perimenopausa, a menstruação muda porque a ovulação fica irregular, e boa parte dessas mudanças é esperada. O que pede investigação são sinais concretos: fluxo muito intenso, sangramento que passa de 7 dias, sangramento entre os ciclos ou depois da relação, sinais de anemia e qualquer sangramento depois de 12 meses sem menstruar. Na maioria das vezes a causa é benigna, e é a avaliação que permite saber.

Anotar o ciclo, manter a anticoncepção enquanto ela é necessária e procurar avaliação diante dos sinais de alerta são os passos que mais ajudam. Os outros temas da transição estão no guia de menopausa e climatério.