Cortisol baixo: sintomas, causas, exames e os sinais que pedem pronto-socorro

Cortisol abaixo da referência, destacado em vermelho no laudo. Para quem vinha cansado havia meses, parece a explicação que faltava. Para quem estava bem, vira susto. Nos dois casos, a pergunta é a mesma: isso é grave?

A resposta depende do contexto. Um cortisol baixo pode ser só o reflexo de uma coleta feita no horário errado ou de um corticoide usado semanas antes. Também pode ser o primeiro sinal da insuficiência adrenal, uma condição séria em que o corpo não produz cortisol suficiente. Neste artigo, explico sintomas, causas, exames, diferenças entre homens e mulheres e os sinais que pedem pronto-socorro.

Este artigo faz parte do guia Cansaço, tireoide e metabolismo do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo. Livro do Dr. Rodrigo Neves sobre o tema: Por Que Você Vive Cansado.

O que é cortisol baixo e por que um exame isolado não basta?

O cortisol é um hormônio produzido pelas glândulas adrenais (também chamadas suprarrenais), que ficam em cima dos rins. Ele participa do controle da glicose, da pressão arterial e da resposta do corpo a infecções, cirurgias e outras situações de estresse físico. A produção segue um ritmo diário, com pico pela manhã.

Por isso, "cortisol baixo" pode significar duas coisas bem diferentes. A primeira é um número abaixo da referência num exame isolado, que muitas vezes se explica pelo horário da coleta ou por um corticoide usado recentemente. A segunda é a insuficiência adrenal, quando o corpo de fato não produz cortisol suficiente, e é dela que vêm os sintomas descritos aqui. Se a sua dúvida é o excesso de cortisol ligado ao estresse crônico, escrevi sobre isso no artigo sobre cortisol alto e cansaço.

A forma primária, conhecida como doença de Addison, é rara: a diretriz da Endocrine Society de 2016 cita prevalência de cerca de 100 a 140 casos por milhão de habitantes nos países ocidentais.

Cortisol baixo: quais são os sintomas e os efeitos no corpo?

Os sintomas da insuficiência adrenal costumam aparecer aos poucos, ao longo de semanas ou meses. A diretriz de 2016 e uma revisão publicada na revista The Lancet, em 2021, descrevem como mais característicos:

• cansaço intenso e persistente;
• fraqueza e dores musculares;
• perda de peso sem estar tentando emagrecer e falta de apetite;
• enjoo, desconforto ou dor abdominal;
• tontura ao levantar, pela queda da pressão arterial quando a pessoa fica de pé;
• sintomas depressivos e ansiedade.

Na forma primária, em que o problema está na própria adrenal, aparecem dois sinais mais específicos: o escurecimento da pele, mais visível nas áreas expostas ao sol, nas dobras, nas cicatrizes, nas mucosas e na aréola, e a vontade intensa de comer sal. Nos exames de rotina, o sódio baixo e, mais tarde, o potássio alto costumam ser a pista que leva ao diagnóstico. A queda de açúcar no sangue é incomum no adulto. Na forma secundária, a pele não escurece.

Com exceção da vontade de sal, esses sintomas são inespecíficos, e a diretriz reconhece que por isso o diagnóstico frequentemente atrasa, às vezes até a pessoa chegar ao hospital em crise. Cansaço com perda de peso, tontura ao levantar ou mudança na cor da pele merece investigação.

Cortisol baixo no homem e na mulher: o que muda?

Os sintomas são os mesmos nos dois sexos; mudam o contexto e o que atrapalha a leitura do exame.

Na mulher, a adrenal também produz andrógenos, hormônios masculinos em pequena quantidade. Quando ela falha, a diretriz de 2016 descreve perda de pelos nas axilas e na região pubiana, e cita dados da Alemanha com prevalência crescente da doença, principalmente entre mulheres. O anticoncepcional com estrogênio, o estrogênio por via oral e a gravidez elevam a proteína que transporta o cortisol e, com ela, o valor do exame, o que precisa entrar na interpretação. Na gestação, enjoo persistente, cansaço e pressão baixa sem explicação pedem investigação. Em mulheres com insuficiência adrenal primária que mantêm libido baixa, sintomas depressivos ou pouca energia mesmo com o tratamento ajustado, a diretriz sugere considerar o DHEA, tema que detalho no artigo sobre para que serve o DHEA.

Na minha prática clínica, muitos homens depois dos 40 chegam com o cansaço atribuído só à testosterona. Uma boa investigação olha esse eixo e também sono, tireoide e adrenal. Dois contextos merecem atenção: o uso de opioides para dor crônica, que pode suprimir o ACTH, o hormônio da hipófise que comanda a adrenal, segundo a revisão do The Lancet de 2021; e as infiltrações de corticoide nas articulações, já que a diretriz europeia e americana de 2024 pede atenção a quem recebeu infiltração articular nos 2 meses anteriores.

O que causa cortisol baixo?

• Insuficiência adrenal primária: a própria adrenal deixa de produzir. Segundo a diretriz de 2016, a causa mais comum nos países ocidentais é a autoimune (até 90% dos casos), seguida de infecções como a tuberculose, retirada cirúrgica das adrenais, tumores e causas genéticas.
• Insuficiência adrenal secundária: a adrenal está normal, mas a hipófise, glândula na base do cérebro, não produz ACTH suficiente para estimulá-la.
• Medicamentos que suprimem o eixo: principalmente o corticoide usado como remédio, em comprimido, injeção, bombinha, spray nasal, pomada ou infiltração, e também os opioides. Com o corticoide, o corpo reduz a própria produção, e as adrenais podem demorar a voltar a funcionar depois da suspensão.

A diretriz conjunta da Sociedade Europeia de Endocrinologia e da Endocrine Society, de 2024, estima que pelo menos 1% da população usa corticoide de forma crônica. E o risco não se limita ao comprimido. Uma meta-análise publicada no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, em 2015, que reuniu 74 estudos e 3.753 participantes, encontrou insuficiência adrenal em proporções que variaram de 4,2% entre usuários de corticoide nasal a 52,2% entre quem recebeu corticoide dentro da articulação. Em pacientes com asma, a proporção foi de 1,4% com menos de 28 dias de tratamento e de 27,4% com mais de 1 ano. Os autores concluíram que nenhuma forma de uso permite descartar o problema com certeza, embora quantidades maiores e uso mais longo tragam mais risco.

Por isso, quem usa corticoide há semanas ou meses não deve interromper por conta própria. A diretriz de 2024 descreve crise adrenal quando o remédio deixa de ser tomado de repente, por esquecimento ou por vômitos, e deixa a retirada a cargo de quem prescreveu. Ela lembra ainda que a própria retirada pode causar mal-estar, cansaço, enjoo, dores no corpo e alterações do sono e do humor, que se confundem com a insuficiência adrenal.

Quais exames investigam cortisol baixo?

A diretriz de 2016 recomenda testar quem tem sintomas ou sinais sugestivos, nesta sequência:

• Cortisol da manhã: colhido entre 6h e 10h. Abaixo de 5 µg/dL (140 nmol/L), junto com o ACTH, sugere insuficiência adrenal. É um teste preliminar, não uma triagem para a população em geral.
• ACTH no sangue: separa a forma primária da secundária. Com o cortisol baixo confirmado, um ACTH acima de 2 vezes o limite superior da referência é compatível com problema na própria adrenal.
• Teste de estímulo com ACTH sintético: é o exame de confirmação recomendado. O cortisol é medido depois do estímulo, e um pico abaixo de 18 µg/dL (500 nmol/L), aos 30 ou 60 minutos, indica insuficiência adrenal, com variação conforme o método do laboratório.
• Exames complementares: sódio, potássio, glicose e hemograma; renina e aldosterona (hormônios que regulam o sal e a pressão), quando a forma primária é confirmada; e anticorpos contra a enzima 21-hidroxilase, para investigar a causa autoimune.

Na leitura do resultado, alguns fatores fazem o cortisol parecer baixo sem que exista doença. A diretriz de 2024 cita o ritmo do sono alterado, como no trabalho em turnos noturnos, no jet lag e na insônia grave, e as condições que cursam com albumina baixa (a principal proteína do sangue, que carrega o cortisol), por exemplo em doenças graves ou desnutrição. A diretriz de 2016 lembra que, em pessoas mais velhas, o cortisol pode ficar abaixo da referência sem insuficiência adrenal. A referência também muda conforme o laboratório. E qualquer corticoide usado recentemente, inclusive pomada, spray, bombinha ou infiltração, muda a interpretação.

Quando o cortisol baixo é urgência?

A crise adrenal é a falta aguda e grave de cortisol, uma emergência médica. Pode ser a primeira manifestação da doença ou atingir quem já trata a insuficiência adrenal ou usa corticoide há tempo, em geral depois de infecção, vômitos, diarreia, febre ou cirurgia.

Procure um pronto-socorro imediatamente se houver:

• fraqueza intensa ou desmaio;
• pressão muito baixa, com tontura forte;
• vômitos que não param ou diarreia intensa, principalmente em quem usa ou usou corticoide;
• dor abdominal forte, que pode parecer uma emergência cirúrgica, ou dor nas costas;
• confusão mental ou sonolência fora do normal.

Ao chegar, informe se usa ou usou corticoide nos últimos meses ou se já tem diagnóstico de insuficiência adrenal. A diretriz de 2016 recomenda que essas pessoas tenham um cartão de emergência que avise a equipe de saúde, porque, diante da suspeita de crise, o tratamento começa antes do resultado dos exames.

O risco existe mesmo em quem já faz tratamento. Um estudo prospectivo publicado no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, em 2015, acompanhou 423 pessoas com insuficiência adrenal por 2 anos e registrou 8,3 crises para cada 100 pacientes acompanhados por um ano. Os gatilhos mais comuns foram infecção gastrointestinal, febre e estresse emocional, por isso a orientação sobre o que fazer em dias de doença faz parte do tratamento.

Como é feita a avaliação do cansaço no consultório?

A insuficiência adrenal primária é rara; cansaço é muito comum. Por isso a avaliação começa pela história de quem está cansado, e o exame vem depois. No consultório em Alto de Pinheiros, em São Paulo, a consulta começa por uma anamnese detalhada: há quanto tempo o cansaço existe, perda de peso sem dieta, falta de apetite, tontura ao levantar, vontade de sal, mudança na cor da pele e todos os medicamentos, inclusive corticoide em qualquer forma nos últimos meses e opioides.

O exame físico inclui a pressão arterial medida deitado e em pé, a pele e as mucosas. Os exames são escolhidos pelo quadro: cortisol da manhã com ACTH quando há suspeita, sódio, potássio, glicose, hemograma e outras causas de cansaço que precisam ser afastadas, como tireoide, anemia, sono ruim e hormônios sexuais. A bioimpedância ajuda a acompanhar se a perda de peso veio de gordura ou de massa muscular. O guia de cansaço, tireoide e metabolismo reúne as outras causas de cansaço.

Quando a suspeita de insuficiência adrenal se mantém, o próximo passo é o teste de estímulo. Na insuficiência adrenal primária confirmada, a diretriz de 2016 recomenda a reposição do hormônio que falta para todos os pacientes, com acompanhamento regular e orientação sobre o que fazer em dias de doença. Quando a suspeita não se confirma, o cansaço continua sendo investigado, com reavaliação no acompanhamento.

Perguntas frequentes

Conclusão

Cortisol baixo pode ser um detalhe do horário da coleta ou o sinal de uma doença séria. O que separa um do outro são os sintomas, o uso de corticoide em qualquer forma e a confirmação com cortisol da manhã, ACTH e teste de estímulo.

Vômitos que não param, desmaio, dor abdominal forte ou confusão mental pedem pronto-socorro, não consulta agendada. Para o cansaço que persiste sem sinais de urgência, o caminho é uma avaliação completa, que procura a causa em vez de tratar um número.