Reembolso de consulta particular pelo plano de saúde: como pedir, documentos, prazos e o que depende do contrato

Uma das primeiras perguntas que chegam pelo WhatsApp da clínica é esta: "atende convênio?". A resposta é que a consulta é particular, e logo vem a segunda pergunta: "e o meu plano devolve alguma coisa?". Quem tem plano de saúde e escolhe um médico fora da rede quer saber, antes de marcar, se vai conseguir parte do dinheiro de volta, quanto e em quanto tempo.

A resposta curta é que depende do contrato, mas isso sozinho não ajuda ninguém. Existe uma lei que define quando o reembolso é obrigatório, uma agência que fiscaliza as operadoras e uma lista de cuidados que reduz o risco de pedido negado por falta de documento.

Neste artigo eu explico, com as regras oficiais da ANS e da Lei dos Planos de Saúde, como funciona o reembolso de consulta particular, quais documentos costumam ser pedidos, o que fazer com o CID, quais são os prazos e o que conferir antes da consulta.

Este artigo faz parte do guia Como funciona o acompanhamento do Dr. Rodrigo Neves. Consultório em Alto de Pinheiros, São Paulo.

Plano de saúde reembolsa consulta particular?

Reembolsa quando o seu contrato prevê. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, define o plano como um serviço pago pela operadora "mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador". Na prática, existem dois cenários.

Contrato com livre escolha de prestadores. Alguns planos permitem que você escolha onde ser atendido, dentro ou fora da rede. Segundo a cartilha de reembolso da ANS, nesse caso você é reembolsado até um certo valor quando apresenta os comprovantes de pagamento, e o contrato precisa informar em quais coberturas (consultas, exames, terapias, internação) o atendimento fora da rede é aceito.

Contrato sem livre escolha. Aqui o reembolso não é a regra, mas existe em duas situações. A primeira é a urgência ou emergência em que não foi possível usar a rede do plano: a lei garante o reembolso, nos limites do contrato, pago em até 30 dias após a entrega da documentação (art. 12, inciso VI). A segunda é quando não havia profissional disponível na cidade e a operadora não garantiu o atendimento em outro lugar. Nesse caso a ANS determina o reembolso integral, incluindo transporte, desde que você tenha procurado a operadora antes do atendimento particular.

Fora dessas situações, um plano sem livre escolha não é obrigado a devolver o valor de uma consulta particular que você escolheu fazer.

Quanto o plano reembolsa de uma consulta particular?

Não existe um valor nacional. Quem define é o contrato, e por isso nenhum médico ou clínica consegue prometer quanto vai voltar. O que a ANS exige é transparência: o contrato precisa trazer as informações para você calcular o valor que vai receber, a tabela usada no cálculo tem que ser fácil de encontrar e a operadora deve ajudar se houver dúvida.

Dois detalhes da cartilha da ANS costumam surpreender:

• O valor a ser reembolsado não pode variar por causa do profissional ou do local onde o atendimento foi feito.
• A operadora não pode exigir que o consultório esteja cadastrado no CNES (o cadastro nacional de estabelecimentos de saúde). Ela só pode exigir que o profissional esteja registrado no conselho da profissão, o CRM no caso do médico.

Como o reembolso vai até o valor da tabela do contrato, ele pode ser menor do que o valor que você pagou. A forma mais segura de saber é perguntar à operadora, antes da consulta, quanto ela reembolsa por uma consulta médica no seu plano.

Como pedir reembolso de consulta particular, passo a passo

1. Antes de marcar, confira o contrato ou ligue para a operadora. Pergunte se o seu plano tem livre escolha, se cobre consulta médica fora da rede, como o valor é calculado, quais documentos são exigidos e até quando o pedido pode ser feito.
2. Faça a consulta e pague você mesmo. O reembolso devolve o que o beneficiário efetivamente pagou.
3. Peça a nota fiscal ou o recibo no dia. A ANS recomenda a nota fiscal, mas informa que o recibo também vale como comprovante.
4. Reúna os documentos que o seu contrato lista. Pedido médico de exames e relatório só entram quando o plano exige.
5. Envie pelo canal da operadora (aplicativo, site ou atendimento) dentro do prazo do contrato e anote o número de protocolo.
6. Acompanhe o pedido. Se houver negativa ou atraso sem justificativa, procure o atendimento e a ouvidoria da operadora e, se não resolver, a ANS (Disque ANS 0800 701 9656), sempre com o protocolo em mãos.

Quais documentos o plano pede para o reembolso?

A lista exata está no seu contrato, e a ANS orienta consultar a operadora antes de enviar. Em geral, o comprovante precisa permitir identificar quem foi atendido, quem atendeu e o que foi pago:

• nome completo e CPF de quem foi atendido;
• nome do médico e número do CRM;
• nome, endereço e CPF ou CNPJ de quem recebeu o pagamento;
• data do atendimento, descrição do serviço (consulta médica) e valor pago;
• assinatura, quando for recibo.

Para exames, a operadora costuma pedir também o pedido médico. Para alguns procedimentos, um relatório. Vale guardar uma cópia de tudo o que for enviado.

O CID precisa estar no recibo?

O CID é o código do diagnóstico, e diagnóstico é informação protegida pelo sigilo médico. O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018, art. 73) proíbe o médico de revelar fato que conheceu no exercício da profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Por isso, o CID só entra no recibo ou no relatório quando você pede e autoriza. Se o seu plano exigir o código, converse com o médico no dia da consulta e decida junto.

Qual o prazo de reembolso do plano de saúde?

Há dois prazos diferentes, e vale não confundir.

Prazo para a operadora pagar. Nos planos com livre escolha, vale o que está no contrato. Na urgência ou emergência sem acesso à rede, a Lei nº 9.656/1998 fixa no máximo 30 dias após a entrega da documentação adequada. No reembolso integral por falta de atendimento na rede, a ANS também fala em até 30 dias após a solicitação.

Prazo para você pedir. Também costuma estar no contrato. Como cada operadora tem a sua regra, o mais prudente é enviar o pedido logo depois da consulta, com toda a documentação, e guardar o protocolo.

E o reembolso de exames pedidos na consulta particular?

Exames seguem a mesma lógica da consulta. Se você faz em laboratório fora da rede e o contrato tem livre escolha, o reembolso segue a tabela do plano. A cartilha da ANS informa que, se o procedimento não estiver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (a lista de coberturas obrigatórias da agência), a operadora pode não ter obrigação de reembolsar.

Outra possibilidade é fazer os exames na rede credenciada do próprio plano, levando o pedido do médico particular. Confirme com a operadora como ela autoriza esse pedido no seu contrato. Se a ideia é fazer uma avaliação mais completa depois dos 40, o artigo sobre check-up hormonal depois dos 40 anos mostra quais exames costumam entrar na conversa.

Nutrólogo pelo convênio: o que a regra da ANS garante

Muita gente chega a esse tema procurando nutrólogo pelo convênio. O nutrólogo é médico, então a consulta é uma consulta médica. Na tabela de prazos máximos da ANS, definida pela Resolução Normativa nº 566, de 2022, consultas nas especialidades médicas fora do grupo básico (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) têm prazo de até 14 dias úteis na rede do plano. Consulta com nutricionista, que é outro profissional, tem prazo de 10 dias úteis.

Um ponto importante: segundo a ANS, esses prazos valem para atendimento por algum profissional da rede, e não para um profissional específico de preferência do beneficiário. Se a rede não consegue atender no prazo, o caminho é falar com a operadora, pedir uma alternativa e anotar o protocolo. Escolher um médico particular por preferência entra na regra do contrato, ou seja, na livre escolha.

Cuidados que evitam problema com o reembolso

• Recibo só do que foi pago. A ANS alerta que recibo ou nota fiscal com valor que o beneficiário não desembolsou pode ser considerado simulação, prática vedada, assim como buscar reembolso maior do que o devido.
• Login e senha são seus. Só o beneficiário ou o representante legal pode pedir o reembolso. A ANS orienta não passar dados, login e senha do plano para outras pessoas.
• Imposto de renda. A parte que o plano devolveu não pode ser deduzida como despesa médica (Lei nº 9.250/1995, art. 8º, §2º, IV). Para a dedução, o comprovante precisa ter nome, endereço e CPF ou CNPJ de quem recebeu. Na dúvida, confira com o seu contador.
• Consulta online. A teleconsulta também gera nota fiscal ou recibo, mas confirme com a operadora se o seu contrato reembolsa nesse formato. Veja as diferenças em consulta online ou presencial.

Como funciona a consulta particular no consultório

No consultório, em Alto de Pinheiros, São Paulo, a consulta é particular; a clínica emite nota fiscal ou recibo no padrão aceito pelos planos, e a pessoa pode dar entrada no pedido de reembolso no próprio plano. Se o plano vai reembolsar, e quanto, depende do seu contrato, por isso a orientação é sempre conferir com a operadora antes.

A avaliação começa antes da consulta, com um questionário pré-consulta sobre sintomas, sono, energia, alimentação e histórico. Na consulta, que dura cerca de uma hora, eu faço a anamnese completa e, no presencial, o exame físico e a bioimpedância para medir a composição corporal. A partir daí vêm os exames de laboratório necessários e o plano de acompanhamento. Você pode ver em detalhes como funciona uma consulta para avaliar saúde metabólica e hormonal.

O acompanhamento é parte do tratamento. Os exames são relidos ao longo do tempo e a composição corporal é comparada de uma fase para outra, como explico em por que o retorno é tão importante quanto a primeira consulta.

Perguntas frequentes

Conclusão

Reembolso de consulta particular segue a regra do contrato, com algumas garantias mínimas da lei e da ANS. Quem confere a cláusula de livre escolha, pergunta o valor e a lista de documentos antes da consulta e envia tudo com protocolo reduz o risco de ter o pedido negado por falta de documento.

Do lado da clínica, a parte que nos cabe é emitir a nota fiscal ou o recibo no padrão aceito pelos planos. O valor que volta e o prazo são definidos pelo seu contrato, e a operadora é quem confirma.